Ästhetische Rehabilitation eines komplexen Falles

Ein Patientenfall von Dr. Mirela Feraru, Stefano Inglese, Dr. Galit Talmor und Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Eine 55-jährige Frau wünscht sich ein schöneres Lächeln. Die Lösung: ästhetische Veneers im gesamten Oberkieferbereich. Erleben Sie die Rehabilitation eines komplexen Falles mit dem vollständigen klinischen und zahntechnischen Workflow.
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Die Patientin

Name: Valerie
Alter: 55 Jahre
Land: Israel
 
Valerie ist eine 55-jährige Frau aus Israel. Seit sie sich erinnern kann, ist sie mit ihrem Lächeln unzufrieden. Deswegen will sie es verschönern.
Valerie hat sich bereits mehreren Behandlungen unterzogen. Eine weitere Behandlung war abgebrochen worden, um einer Devitalisierung ihrer Zähne und den damit verbundenen Wurzelbehandlungen sowie noch umfassenderen Therapien vorzubeugen.
Valeria ist frustriert. Sie möchte endlich eine zufriedenstellende Lösung. Das heisst: eine Lösung, die
  1. hochästhetisch ist,
  2. verlässlich funktioniert und
  3. dauerhaft Bestand hat.
Eine ebenso anspruchsvolle wie spannende Aufgabe für das Behandlerteam!
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Die Behandler

Dr. Mirela Feraru

Dr. Mirela Feraru

Mirela Feraru promovierte im Jahr 2005 an der zahnärztlichen Fakultät der Universität von Timişoara in Rumänien. 2009 trat sie dem Team der Bichacho Clinic in Tel Aviv, Israel, bei. Während der letzten acht Jahre hat Dr. Feraru profundes Wissen und Fähigkeiten in den Bereichen der Perioprothetik und Ästhetischen Zahnheilkunde erworben und sich auf restaurative und oralchirurgische Behandlungen fokussiert. Dennoch setzte sie ihre Anstrengungen fort und nahm an Ausbildungen und Kursen für Fortgeschrittene in zahlreichen Bereichen der modernen Perioprothetik teil. Zudem beherrscht Dr. Feraru die qualitativ hochwertige dentale Fotodokumentation. Dass dem so ist, zeigt sie ihren Kollegen weltweit in Artikeln, Vorträgen und Workshops.
Dr. Feraru hat bereits international Artikel über adhäsive Versorgungen, interdisziplinäre State-of-the-Art-Konzepte der Perioprothetik sowie die auf High-End-Behandlungen bezogene dentale Visualisierung veröffentlicht. Über letzteres Thema hat sie sogar ein Buch verfasst, das bei Quintessenz erschienen ist.
Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Nitzan Bichacho ist an der zahnmedizinischen Fakultät der Hebräischen Universität und am Hadassah Institute, Israel, Professor für Prothetische Zahnmedizin.
Er ist Mitglied der Fakultät der Abteilung für Oralrehabilitation an den Fakultäten der Hebräischen Universität in Jerusalem und der Universität Tel Aviv in Tel Aviv, Israel.
Ausserdem ist er Past Präsident und auf Lebenszeit Mitglied der European Academy of Esthetic Dentistry (EAED).
Zusätzlich ist er Redaktionsbeirat in führenden dentalen Fachjournalen. Prof. Bichacho ist Miterfinder des Nobel Active (Nobel Biocare) und des V3 (MIS/Dentsply) Implant-Systems sowie anderer Techniken und Systeme, die rund um die Welt Anwendung finden. Prof. Bichacho ist weltweit ein gefragter Referent zu den Themen Implantat-Therapien, festsitzender Zahnersatz und innovative Versorgungsarten in der ästhetischen Zahnheilkunde. Seine Privatpraxis in Tel Aviv ist auf interdisziplinäre Versorgungskonzepte spezialisiert, sodass Prof. Bichacho und sein Team mit weltweit renommierten Zahntechnikern zusammenarbeiten.
Dr. Galit Talmor

Dr. Galit Talmor

Dr. Galit Talmormachte 2003 ihren Abschluss an der zahnmedizinischen Fakultät der Hebrew University of Jerusalem, Israel. Sie ist  Mitglied der Fakultät der Abteilung für Oralrehabilitation an den zahnmedizinischen Fakultäten der Hebrew University of Jerusalem und der Tel Aviv University.
2005 schloss sich Dr. Talmor der Bichacho Clinic in Tel Aviv an. Ihr Schwerpunkt liegt auf prothetischen Behandlungen mit ästhetischer Ausrichtung, insbesondere auf adhäsiven Restaurationsbehandlungen mit Spezialisierung auf komplexe direkte Versorgungen.
Dr. Talmor doziert national und international.
Sie hält Referate und leitet praktische Workshops im Bereich prothetische und restaurative Zahnheilkunde mit dem Schwerpunkt direkte und indirekte Composite-Versorgungen.
Stefano Inglese

Stefano Inglese

Nach seinem Abschluss als Zahntechniker zeigte ZTM Stefano Inglese ein starkes Interesse für die exakte, ästhetische und funktionale Wiederherstellung in zahntechnischen Versorgungen. Er konzentrierte sich dabei auf Keramik. Durch seine Leidenschaft für die künstlerischen und wissenschaftlichen Aspekte seines Berufs, den Besuch zahlreicher Kurse und die Arbeit bei angesehenen Zahntechnikermeistern und Zahnärzten im Ausland hat Inglese seine Technik und seine Präzision in den Bereichen Ästhetik, Funktion und biologische Integration perfektioniert.
Stefano Inglese ist Inhaber eines zahntechnischen Labors in Pescina/Italien.
2003 gewann Inglese den zweiten Preis bei "Occlusal Compass", einem internationalen Wettbewerb für Zahntechniker, sowie den ersten Preis für die beste wissenschaftliche und fotografische Dokumentation. Inglese ist Mitglied bei «Oral Design» und aktives Mitglied der IAED (Italian Academy Esthetic Dentistry).
Er schreibt für nationale und internationale Dentalmagazine, insbesondere QTD (Quintessence of Dental Technology) 2012, 2014 und 2018 sowie Quintessenz Zahntechnik. Zusammen mit Dr. Antony Sclar ist er Mitverfasser des Buches "Interdisciplinary Treatment Planning II" (herausgegeben von M. Cohen). Überdies referiert Inglese an internationalen Konferenzen und arbeitet mit Zahnärzten von Weltruf in Italien und im Ausland. Weiterhin ist er Verfasser des Buches "Aesthetic Dental Strategies" (herausgegeben von Quintessence 2013). Das Buch ist derzeit auf Italienisch, Englisch und Chinesisch erhältlich; eine russische Version ist in Arbeit.
Dr. Mirela Feraru
Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Dr. Galit Talmor
Stefano Inglese
Dr. Mirela Feraru

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Mirela Feraru promovierte im Jahr 2005 an der zahnärztlichen Fakultät der Universität von Timişoara in Rumänien. 2009 trat sie dem Team der Bichacho Clinic in Tel Aviv, Israel, bei. Während der letzten acht Jahre hat Dr. Feraru profundes Wissen und Fähigkeiten in den Bereichen der Perioprothetik und Ästhetischen Zahnheilkunde erworben und sich auf restaurative und oralchirurgische Behandlungen fokussiert. Dennoch setzte sie ihre Anstrengungen fort und nahm an Ausbildungen und Kursen für Fortgeschrittene in zahlreichen Bereichen der modernen Perioprothetik teil. Zudem beherrscht Dr. Feraru die qualitativ hochwertige dentale Fotodokumentation. Dass dem so ist, zeigt sie ihren Kollegen weltweit in Artikeln, Vorträgen und Workshops.
Dr. Feraru hat bereits international Artikel über adhäsive Versorgungen, interdisziplinäre State-of-the-Art-Konzepte der Perioprothetik sowie die auf High-End-Behandlungen bezogene dentale Visualisierung veröffentlicht. Über letzteres Thema hat sie sogar ein Buch verfasst, das bei Quintessenz erschienen ist.
Prof. Dr. Nitzan Bichacho

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Nitzan Bichacho ist an der zahnmedizinischen Fakultät der Hebräischen Universität und am Hadassah Institute, Israel, Professor für Prothetische Zahnmedizin.
Er ist Mitglied der Fakultät der Abteilung für Oralrehabilitation an den Fakultäten der Hebräischen Universität in Jerusalem und der Universität Tel Aviv in Tel Aviv, Israel.
Ausserdem ist er Past Präsident und auf Lebenszeit Mitglied der European Academy of Esthetic Dentistry (EAED).
Zusätzlich ist er Redaktionsbeirat in führenden dentalen Fachjournalen. Prof. Bichacho ist Miterfinder des Nobel Active (Nobel Biocare) und des V3 (MIS/Dentsply) Implant-Systems sowie anderer Techniken und Systeme, die rund um die Welt Anwendung finden. Prof. Bichacho ist weltweit ein gefragter Referent zu den Themen Implantat-Therapien, festsitzender Zahnersatz und innovative Versorgungsarten in der ästhetischen Zahnheilkunde. Seine Privatpraxis in Tel Aviv ist auf interdisziplinäre Versorgungskonzepte spezialisiert, sodass Prof. Bichacho und sein Team mit weltweit renommierten Zahntechnikern zusammenarbeiten.
Dr. Galit Talmor

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Dr. Galit Talmormachte 2003 ihren Abschluss an der zahnmedizinischen Fakultät der Hebrew University of Jerusalem, Israel. Sie ist  Mitglied der Fakultät der Abteilung für Oralrehabilitation an den zahnmedizinischen Fakultäten der Hebrew University of Jerusalem und der Tel Aviv University.
2005 schloss sich Dr. Talmor der Bichacho Clinic in Tel Aviv an. Ihr Schwerpunkt liegt auf prothetischen Behandlungen mit ästhetischer Ausrichtung, insbesondere auf adhäsiven Restaurationsbehandlungen mit Spezialisierung auf komplexe direkte Versorgungen.
Dr. Talmor doziert national und international.
Sie hält Referate und leitet praktische Workshops im Bereich prothetische und restaurative Zahnheilkunde mit dem Schwerpunkt direkte und indirekte Composite-Versorgungen.
Stefano Inglese

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Nach seinem Abschluss als Zahntechniker zeigte ZTM Stefano Inglese ein starkes Interesse für die exakte, ästhetische und funktionale Wiederherstellung in zahntechnischen Versorgungen. Er konzentrierte sich dabei auf Keramik. Durch seine Leidenschaft für die künstlerischen und wissenschaftlichen Aspekte seines Berufs, den Besuch zahlreicher Kurse und die Arbeit bei angesehenen Zahntechnikermeistern und Zahnärzten im Ausland hat Inglese seine Technik und seine Präzision in den Bereichen Ästhetik, Funktion und biologische Integration perfektioniert.
Stefano Inglese ist Inhaber eines zahntechnischen Labors in Pescina/Italien.
2003 gewann Inglese den zweiten Preis bei "Occlusal Compass", einem internationalen Wettbewerb für Zahntechniker, sowie den ersten Preis für die beste wissenschaftliche und fotografische Dokumentation. Inglese ist Mitglied bei «Oral Design» und aktives Mitglied der IAED (Italian Academy Esthetic Dentistry).
Er schreibt für nationale und internationale Dentalmagazine, insbesondere QTD (Quintessence of Dental Technology) 2012, 2014 und 2018 sowie Quintessenz Zahntechnik. Zusammen mit Dr. Antony Sclar ist er Mitverfasser des Buches "Interdisciplinary Treatment Planning II" (herausgegeben von M. Cohen). Überdies referiert Inglese an internationalen Konferenzen und arbeitet mit Zahnärzten von Weltruf in Italien und im Ausland. Weiterhin ist er Verfasser des Buches "Aesthetic Dental Strategies" (herausgegeben von Quintessence 2013). Das Buch ist derzeit auf Italienisch, Englisch und Chinesisch erhältlich; eine russische Version ist in Arbeit.

Direkt oder indirekt? Die Qual der Wahl

Für die Behandlung mit adhäsiv befestigten Restaurationen in der ästhetischen Zone gibt es verschiedene Möglichkeiten:
  • direkte Composite-Restaurationen
  • indirekte Composite-Restaurationen
  • geschichtete Veneers
  • vollkeramische Versorgungen aus Lithium-Disilikat
Die Entscheidung, ob eine direkte oder indirekte Technik zum Einsatz kommen soll, hängt von verschiedenen Faktoren ab:
  • Erhaltung der Zahnvitalität
  • Anteil an verfügbarer gesunder Zahnsubstanz
  • funktionelle Aspekte
  • persönliche Präferenzen
  • ästhetische Ansprüche
  • Alter
  • finanzielle Möglichkeiten
 

Direkte Füllungstherapie: maximale Erhaltung

Die direkte Füllungstherapie stellt die maximale Erhaltung von gesunder Zahnsubstanz sicher. Sie eignet sich besonders für Restaurationen der Klassen V, III und IV, sowie bei dem Wunsch nach kleineren Farb- oder Formveränderungen. 
 

Indirekte Restaurationen: hochästhetische Resultate

Indirekte Restaurationen sorgen für hochästhetische Endergebnisse aufgrund der langlebigen Optik und Dimensionsstabilität der verwendeten glaskeramischen Werkstoffe. Die finale Form lässt sich optimal kontrollieren. Dies speziell dann, wenn grosse Zahnanteile ersetzt werden müssen. Indirekte Verfahren zur Versorgung von Patienten mit Keramik-Veneers sind gut dokumentiert und sehr effizient. Sie ermöglichen vorhersagbare Ergebnisse. Wenn ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, sind sie als die Behandlung der Wahl anzusehen. Basierend auf der Klassifizierung von Magne und Belser gibt es drei Hauptindikationen für Keramik-Veneers:

  • Zähne, bei denen Bleachingverfahren nicht wirken
  • umfassende Veränderung der Morphologie
  • umfangreiche Sanierungen bei erwachsenen Patienten
Das Erzielen optimaler, vorhersagbarer Ergebnisse mit Veneers bedingt eine solide Planung und eine präszise Durchführung jedes einzelnen Behandlungsschrittes.

Planung der zahnärztlichen Behandlungsschritte

Gründliche Planung ist unverzichtbar – erst recht bei einem komplexen Patientenfall wie dem hier präsentierten. Schliesslich hilft ein strukturiertes, gut durchdachtes Vorgehen dabei, das Wunschergebnis zu bekommen, bei dem alles passt.
Diese 6 Behandlungsschritte hat das Behandlerteam für den «Fall Valerie» definiert:
 
  1. ästhetische Analyse basierend auf der klinischen Untersuchung sowie statische fotografische Dokumentation der Ausgangssituation und dynamische Dokumentation mittels Video
  2. Ersatz der defekten Composite-Füllungen im Seitenzahnbereich
  3. Aufbau des defizitären bukkalen Korridors im Prämolarenbereich mit glaskeramischen Restaurationen (rechts und links)
  4. Ersatz der defekten Composite-Füllung im Frontzahnbereich und Evaluierung der verbleibenden Zahnsubstanz
  5. geführte ¾-Veneer- und Kronenpräparation mit dem Ziel neuer Zahnproportionen und -formen in der ästhetischen Zone
  6. adhäsive Befestigung

Lernen Sie nun die 6 zahnärztlichen Behandlungsschritte im Detail kennen

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1. Behandlungsschritt: ästhetische Analyse

Den ersten Behandlungsschritt bildet die ästhetische Analyse basierend auf der klinischen Untersuchung. Hinzu kommen die statische fotografische Dokumentation der Ausgangssituation und die dynamische Dokumentation mittels Video.
 
Als Ausgangsbasis für eine optimale Kommunikation und zur ästhetischen Analyse wird nach der klinischen Untersuchung der intraorale Bereich umfassend fotografisch dokumentiert. Zudem werden Videoaufzeichnungen erstellt. Die Dokumentation der klinischen Ausgangssituation umfasst:
  • Porträts
  • Frontalaufnahmen der Lippen im entspannten Zustand
  • Frontalaufnahmen der Lippen während des Lächelns
  • seitliche Aufnahme des Lächelns
  • grundlegende intraorale Aufnahmen und
  • eine 12-Uhr Ansicht
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Die basierend auf der ästhetischen Analyse getroffenen Schlussfolgerungen und Entscheidungen sind im Folgenden aufgelistet. Sie werden mithilfe eines diagnostischen Wax-ups an das Labor kommuniziert.
  1. Referenz für Länge und Form der Frontzähne ist Zahn 11. Alle Schneidezahnproportionen sollten entsprechend angepasst werden.
  2. Rekonturierung von Zahn 13 – inzisale Einkürzung.
  3. beidseitiger Aufbau des bukkalen Korridors der Prämolaren mit Keramikrestaurationen (additiver Ansatz)
  4. Ersatz aller defekten Composite-Füllungen

Das vom Zahntechniker angefertigte diagnostische Wax-up wird auf Basis der initialen ästhetischen Analyse erstellt.

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2. Behandlungsschritt: Ersatz der defekten Composite-Füllungen im Seitenzahnbereich

Die Behandlung wird mit dem Ersatz der defekten Composite-Füllungen im Seitenzahnbereich begonnen (rechte Seite), die undichte Ränder und Sekundärkaries aufweisen. Betroffen sind die Zähne 13, 14, 15 und 16. Die direkte Füllungstherapie mit Composite erlaubt es, ein Maximum an natürlicher Zahnsubstanz zu erhalten. Das Operationsfeld wird gemäss Vorschrift trockengelegt. Es kommt die Total-Etch-Bondingtechnik zur Anwendung. Der Composite-Aufbau erfolgt von aussen nach innen.
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3. Behandlungsschritt: Ergänzung des defizitären bukkalen Korridors

Im dritten Behandlungsschritt ergänzen die Behandler den defizitären bukkalen Höcker im Prämolarenbereich mit Keramik-Restaurationen links und rechts.
Im Anschluss an die ästhetische Analyse erfolgt eine minimalinvasive Präparation der Zähne 14 und 15 mit leichter Hohlkehle. Aufgrund des additiven Ansatzes wird fast keine Zahnsubstanz entfernt. An Zahn 24 auf der linken Seite erfolgt eine Kronenpräparation und an Zahn 25 eine Inlay-Präparation.
Als Material für die geplanten teil- und vollanatomischen Restaurationen kommt IPS e.max Press Lithium-Disilikat zum Einsatz. Die Restaurationen fertigt ZTM Yuli Kuperstein, Rehovot, Israel.
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Nach der entsprechenden Trockenlegung des Arbeitsfeldes werden die Restaurationen adhäsiv eingegliedert.
 
Die Konditionierung der Keramik erfolgt nach den Vorgaben des Herstellers unter Anwendung des IPS Ceramic Etching-Gels. Zur Entfernung verbleibender Salze kommt 5-prozentige Flusssäure zum Einsatz. Dann wird die Restauration im Ultaschallbad mit Alkohol eine Minute lang gereinigt. Anschliessend wird zur Silanisierung Monobond Plus aufgetragen.
 
Konditionierung der präparierten Zahnsubstanz – Anwendung der Total-Etch-Technik mit Adhese Universal vor der Befestigung mit Variolink Esthetic LC und DC.
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4. Behandlungsschritt: Ersatz der defekten Composite-Füllungen im Frontzahnbereich

Der vierte Behandlungsschritt sieht wie folgt aus: Die Behandler ersetzen nun auch die defekten Composite-Füllungen im Frontzahnbereich. Ausserdem evaluieren sie die verbleibende Zahnsubstanz.
 
Um eine gesunde, solide Basis für die zukünftigen Keramik-Restaurationen zu schaffen, werden alle defekten Composite-Füllungen vor der Veneer-Präparation durch neue Füllungen ersetzt. Ein transluzenter palatinaler Silikonschlüssel, der mithilfe des diagnostischen Wax-ups erstellt wurde, dient als Hilfsmittel für die korrekte morphologische und funktionelle Gestaltung des Composite-Aufbaus.
Zu diesem Zeitpunkt wird auch die verbleibende Zahnsubstanz beurteilt. Es fällt die Entscheidung, die Zähne 11, 21 und 22 mit ¾-Veneers und Zahn 12 mit einer vollanatomischen Restauration zu versorgen.
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Bereits jetzt zeigt sich eine klare Verbesserung des Lächelns der Patientin.

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5. Behandlungsschritt: geführte ¾-Veneer- und Kronenpräparation

Im fünften Behandlungsschritt geht es darum, neue Proportionen und Formen im ästhetischen Frontzahnbereich zu erzielen. Zu diesem Zweck führen die Behandler eine durch den Silikonindex geführte ¾-Veneer- und Kronenpräparation durch.
 
In Fällen wie diesem, in denen die Labialebene der zukünftigen Restaurationen mit jener der bestehenden Bezahnung übereinstimmt, ist kein Mock-up für die Präparation nötig. Die Menge der Zahnsubstanz, die entfernt werden soll, kann mithilfe der verwendeten Bohrer (0,3 mm oder 0,5 mm) kontrolliert werden. 
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Anschliessend wird das Resultat mit dem Silikonschlüssel überprüft.

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Es wird eine Abformung mit Vinylpolysiloxan-Abformmaterial vorgenommen und zusammen mit den klinischen Aufnahmen der Behandlung an das Labor gesandt. 
 
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Zur besseren Beurteilung von Helligkeit und Chroma werden zusätzliche Aufnahmen mit und ohne Farbschlüssel gemacht: einfarbig (schwarz & weiss) sowie Standard (Einstellung der Kamera im Menü «Bildsteuerung»).

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Die provisorischen Versorgungen aus Kunststoff werden direkt in der Praxis mithilfe eines auf der Basis des diagnostischen Wax-ups erstellten, transparenten Silikonschlüssels hergestellt.

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6. Behandlungsschritt: adhäsive Befestigung

Im sechsten und letzten Behandlungsschritt kommen die Behandler zur adhäsiven Befestigung der angefertigten Restaurationen.
Die finalen Keramikrestaurationen werden vom Zahntechniker aus IPS e.max Press LT-Rohlingen in einer Bleach-Farbe (BL2) unter Verwendung von Press- und Schichttechnik mit IPS e.max Ceram hergestellt. Die Details der zahntechnischen Fertigung werden weiter unten gezeigt.
 
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Im Rahmen der Einprobe werden Passung, Form und finale Helligkeit der Restaurationen überprüft. Zur Befestigung dient das lichthärtende Variolink Esthetic LC in der Farbe Light+. Die Keramikrestaurationen werden gemäss Herstellerangaben für die adhäsive Befestigung konditioniert.
 

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Nach der Trockenlegung des Operationsfeldes mit Kofferdam unter Verwendung von B4-Klammern (Brinker) erfolgt die adhäsive Eingliederung der Veneers.

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Blick ins Dentallabor

Stefano Inglese deckt bei diesem Patientenfall den Part des Zahntechnikers für die anteriore Region ab. Schauen wir auch ihm bei seiner Arbeit über die Schulter.
 

Voraussetzungen: gemeinsame Philosophie und gemeinsames Ziel

Diese Punkte sind für Stefano Inglese unerlässlich für den ästhetischen, funktionellen und biologischen Erfolg dentaler Restaurationen:
  • Fachkenntnis
  • Erfahrung
  • sachgerechter Einsatz der zur Verfügung stehenden Technologien und Materialien
  • Interaktion und Kommunikation zwischen den Teammitgliedern
  • eine gemeinsame Arbeitsphilosophie und ein gemeinsames Ziel
 
Sind diese Voraussetzungen gegeben, lassen sich die klinischen und die technischen Phasen erheblich vereinfachen. Jede klinische Phase muss die Laborphase ergänzen – und umgekehrt.
«Der Zahntechniker sollte während der Laborarbeiten die klinischen Konzepte berücksichtigen», findet Inglese. «So kann er dentale Restaurationen herstellen, die die biologischen Strukturen respektieren und schützen.» Seine Erwartung an die zahnärztliche Seite: «Zahnärzte sollen den Zahntechnikern ebenfalls alle nützlichen Informationen zur Verfügung stellen, damit sie die Laborphasen vereinfachen, beschleunigen und das Ergebnis präziser gestalten können.»
 
Harmonie und gegenseitige Achtung sind für den Zahntechnikermeister aus Italien die wesentlichen Elemente einer optimalen Zusammenarbeit zum Wohl der Patienten.

Die zahntechnischen Arbeitsschritte

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1. Arbeitsschritt: den Abdruck prüfen

Nach dem Erhalt des Abdrucks wird dieser unter dem Mikroskop überprüft. Nur so lässt sich dessen Genauigkeit bis ins kleinste Detail beurteilen. Wichtig dabei:
  • Das Modell – als die Positivform des Abdrucks – soll die intraoralen Verhältnisse präzise wiedergeben. Aus diesem Grund muss der Zahntechniker das Modell in allen Einzelheiten sorgfältig umsetzen.
  • Dabei gilt es auch, potenzielle Fehler aufgrund physikalischer Eigenschaften wie Ausdehnung und Schrumpfung zu minimieren.
Unvollkommenheiten und Ungenauigkeiten in dieser Phase würden sich entscheidend auf die Genauigkeit der finalen Restauration auswirken.
 

Meistermodell: Die Reduktion und Fertigstellung der einzelnen Stümpfe muss unter dem Mikroskop (10- bis 20-fache Vergrösserung) erfolgen, um Beschädigungen und Zerstörungen kleinster Details – vor allem im Randbereich – zu vermeiden.

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2. Arbeitsschritt: die Gingivagewebe reproduzieren

Ein grundlegender Schritt ist die anschliessende Reproduktion der Gingiva mittels einer Zahnfleischmaske. Diese wird als Bezugspunkt für die Erstellung des zervikalen Emergenzprofils der dentalen Restauration dienen. Dadurch wird das Weichgewebe adäquat unterstützt und geschützt sowie ein Rückzug der Gingiva in apikaler Richtung vermieden.
 
Wichtig: «Architektur, Ästhetik und Aussehen der Gingiva haben einen entscheidenden Einfluss auf die Gesamtästhetik. Die Ästhetik von Zähnen und Zahnfleisch sollte im Zusammenspiel betrachtet werden, da sie sich gegenseitig», rät Stefano Inglese.


Die Reproduktion des Gingivagewebes mittels Zahnfleischmaske soll präzise sein. Sie ist die Grundlage für die korrekte Wiederherstellung der anatomisch korrekten zervikalen Konturen und der Emergenzprofile der Restaurationen.

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Jeder Arbeitsschritt im Dentallabor sollte ebenso wie jede Phase in der Zahnarztpraxis mit Vergrösserungssystemen durchgeführt werden, um eine biologische Integration sowie eine schöne Ästhetik der Restaurationen zu erzielen.
Von der Präparations- und Abdruckphase über die Laborphase bis hin zur Politur der Restaurationen und abschliessend während der Einprobe und Fixierung der Restaurationen ist es daher aus meiner Sicht unerlässlich, Mikroskop und Lupenbrille zu verwenden.
Stefano Inglese

3. Arbeitsschritt: das Gerüst fertigen

In diesem Schritt waren alle notwendigen Voraussetzungen und Informationen zur Anfertigung der Gerüste zusammengetragen: die Zahnfleischmaske und die Silikonschlüssel, die durch eine Abformung der Provisorien in situ gewonnen wurden. Somit konnten die Emergenzprofile und die Freiräume kontrolliert werden, die für eine optimale Unterstützung der Schichtkeramik (IPS e.max Ceram) notwendig sind. Dadurch beugt man Schwachstellen bzw. möglichem Chipping vor.


Wax-up der Wachsgerüste: Die Gingivagewebe und die Silikonschlüssel, gewonnen aus dem diagnostischen Wax-up, sind unverzichtbare Elemente, um Restaurationen mit identischen Konturen und Volumina wie mit dem Mock-up und den Provisorien herzustellen.

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Bei Anwendung der Presstechnik mit Lithium-Disilikat (IPS e.max Press) – wie in dem hier beschriebenen Fall – sind diese Punkte wesentlich:
  1. Es braucht eine verformungs- und bruchstabile Wachsmodellation, die auch kleinste Details wiedergibt. An dieser Stelle wurde eine Kombination von weichen und harten Wachsen verwendet. Damit verleiht er der Modellation Stabilität und Präzision. Die finale Ausarbeitung der Präparationsgrenze erfolgt unter dem Mikroskop (20-bis 40-fache Vergrösserung).
  2. Bitte vermeiden: Verformungen der Wachsstruktur, insbesondere der dünnen marginalen Ränder während des Anstiftens und der Übertragung des Wachsmodells vom Stumpf auf die Muffelbasis und während des Übergusses mit der Einbettmasse.
  3. Nach dem Pressvorgang vorsichtig abstrahlen (Glasperlen von 50 Mikrometern). Zu Beginn einen Druck von 4 bar benutzen und ihn dann in der Nähe der dünnen Ränder auf höchstens 2 bar reduzieren. Die dünnen Ränder dabei mit einer Fingerspitze schützen!
  4. Strukturen unter dem Mikroskop bei 20- bis 40-facher Vergrösserung anpassen und kontrollieren. Das ist das Resultat, das man erhalten muss, um von Genauigkeit und biologischer Integration der Restauration sprechen zu können.
 

Der Randschluss aus Wachs sollte unter dem Mikroskop durchgeführt werden, um jedes kleinste Detail zu berücksichtigen. Wichtig: Während des Anstiftens und Einbettens bitte beachten, dass man nicht zerstört, was minutiös geschaffen wurde.

Resultat der Randgenauigkeit nach dem Pressvorgang und dem Aufpassen unter dem Mikroskop (IPS e.max Press).

 


Der hohe Präzisionsgrad soll durch die verschiedenen Laborschritte hindurch aufrechterhalten werden. Das Anwachsen, Einbetten, Pressen, Abstrahlen, Aufschichten, die Ausarbeitung sowie die finale Politur der Restaurationen müssen exakt und nach dem entsprechenden Arbeitsprotokoll durchgeführt werden.

Wichtig: Randspalten, die Sie mit blossem Auge oder bei kleiner Vergrösserung erkennen können, führen zu einer deutlichen Freilegung des Befestigungsmaterials. Dies wäre nicht ideal für ein gesundes Zahnfleisch – vor allem dann nicht, wenn die Präparationsgrenze der Restaurationen subgingival oder interproximal liegt und die Zementfuge dadurch nicht perfekt ausgearbeitet und poliert werden kann.

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4. Arbeitsschritt: das Gerüst nachbearbeiten

Das Lithium-Disilikat lässt sich schnell und mit wenig Aufwand nachbearbeiten – sofern die Gerüstmodellation auf adäquate Weise erfolgt ist. Das Material darf dabei nicht zu stark belastet oder überhitzt werden. Sonst drohen Mikrorisse. Diese können sich während der Brennzyklen der Keramik im Labor oder auch später beim Kauen in situ vergrössern. Im schlimmsten Fall führt dies zum Bruch und damit zum Verlust der Restauration. Damit dies nicht passiert, sollte möglichst bei niedriger Drehzahl (max. 10.000/min) und unter Kühlung mit Wasser geschliffen werden.


Reduktion und Nachbearbeitung der Lithium-Disilikat-Kappen: Durch die Markierung mit einem Farbstift auf der jeweiligen Innenfläche lässt sich die geringe Stärke der Kappen (0,2 - 0,3 mm) erkennen und diese während des Schleifvorganges zu kontrollieren/unter Kontrolle zu halten.

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5. Arbeitsschritt: erneut kontrollieren mit Silikonschlüsseln

Nach dem Einbringen der Gerüste auf dem Meistermodell und auf dem ungesägten Modell erfolgt eine letzte Kontrolle mit den Silikonschlüsseln. Erst danach wurde mit der Schichtung der Verblendkeramik begonnen. Mit IPS e.max Press LT-Rohlingen in der Farbe BL2 als Gerüstmaterial erreicht er den hohen Helligkeitswert und zugleich eine hohe Fluoreszenz, wie sie in diesem Fall gefragt waren.
 
 
Tipp: Zunächst erfolgt an dieser Stelle ein Washbrand der Lithium-Disilikat -Gerüste – entweder mit IPS e.max Ceram-Keramikmasse (Dentin-, Power Dentin- oder Mamelonmassen) oder IPS Ivocolor-Malfarben je nach gewünschtem Effekt und für die Schichtkeramik verfügbarem Platzangebot. Auf diese Weise lassen sich Chroma, Helligkeit und Fluoreszenz von innen heraus steuern. Zudem lässt sich so eine optimale Verbindung und Lichtstreuung auf der Gerüstoberfläche erzielen.
 
Das verwendete lichtdynamische Konzept besteht aus einer Wechselschichtung verschiedener Keramikmassen (IPS e.max Ceram) mit unterschiedlicher Transluzenz, Fluoreszenz und Opaleszenz. Dadurch lassen sich der Licht-Schatten-Kontrast und der Helligkeitswert steuern und gleichzeitig die optischen Eigenschaften des Materials unterstreichen.
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«Hier ist zu bedenken, dass die natürliche Zahnsubstanz und Zahnkeramik zwei verschiedene Dinge sind», erinnert Stefano Inglese. «Es ist nahezu undenkbar, sich der Natur mit zwei einfachen Schichten Keramik oder gar einem auf die Oberfläche gemalten Anteil Keramik annähern zu können. Dessen sollten sich Zahntechniker stets bewusst sein. Sie sollten von vornherein wissen, welche Grenzen und Möglichkeiten ihnen die verschiedenen Techniken bieten.»
Durch die Kontraste von Helligkeitswert, Opaleszenz, Fluoreszenz und Farbe sei der Zahntechniker darüber hinaus in der Lage, das menschliche Auge zu täuschen und es das sehen zu lassen, was in der Wirklichkeit gar nicht vorhanden sei (Scheinwahrnehmung).


Anpassung der Kappen auf dem ungesägten Modell und Kontrolle mithilfe der Silikonschlüssel, um die für die Keramikschichtung (IPS e.max Ceram) verfügbaren Wandstärken zu überprüfen.

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6. Arbeitsschritt: das Gerüst brennen

Nach dem ersten Brand der Verblendkeramik lassen sich nahezu optimale Formen und Dimensionen erzielen, sofern man den durch die Silikonmasken vorgegebenen Konturen folgt und dabei die Sinterschrumpfung berücksichtigt. So sind keine grösseren Nachbesserungen nötig.
Für die Form und die optische Dimension des Zahnes (Scheinwahrnehmung) ist es sehr wichtig, die interproximalen Übergangslinien zu definieren, um das Menschliche Auge zu täuschen. Labiales und zervikales Emergenzprofil sind in Bezug auf das gingivale Gewebe am besten auf dem ungesägten Modell zu gestalten.
Zuletzt wird die Oberflächentextur detailliert gestaltet, um die Reflexion und die Lichtstreuung zu kontrollieren. Alle diese Elemente beeinflussen die optische Erscheinung der Restaurationen (Scheinwahrnehmung).
 
Es gibt verschiede Möglichkeiten, das menschliche Auge zu täuschen und somit die visuelle Wahrnehmung zu verändern - in anderen Worten die finale Erscheinung der dentalen Restauration. Diese müssen individuell in Bezug auf die somatischen und emotionalen Eigenschaften jedes Patienten hergestellt werden. Die Resultate sollen individuell und einzigartig für jeden Patienten sein – das ist das Ziel, das es in Bezug auf die dentale Ästhetik zu erreichen gilt.
«Man muss berücksichtigen, dass eine Vorabvisualisierung sowie Reproduktion der natürlichen Harmonie mit all den individuellen Charakteristika eines Patienten mittels digitalen System nicht möglich ist. Dieser Punkt sollte/muss klar sein», sagt Inglese.

Schichtungsaufbau der Verblendkeramik: Verschiedene Keramikmassen (IPS e.max Ceram) mit unterschiedlicher Transluzenz, Fluoreszenz und Opaleszenz werden unregelmässig aufgetragen, um die optischen Eigenschaften des Materials zu verbessern und sie dem natürlichen Zahn anzunähern.
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7. Arbeitsschritt: Fertigstellung

Bei Bedarf wird die Restauration mit einem Glanzbrand und mit kleineren Form-Nachbesserungen mit kleinen Mengen an Pulver vor der mechanischen Politur komplettiert. Durch das Polieren mit Gummirädern, Bimsmehl und Diamantpaste kann die Lichtreflektion individualisiert werden, um eine Harmonie zwischen Restaurationen und den natürlichen Nachbarzähnen zu erzielen. Danach wird die Reflexion der Zahnoberfläche kopiert wie von der Natur vorgegeben. Die konvexen sowie prominenten Bereiche werden dabei glatter gestaltet als die Konkaven. Mittels Reflexion und Deflexion kann das dreidimensionale Aussehen der dentalen Restaurationen zusätzlich erhöht werden.


Anpassung der definitiven Restauration an das ungesägte Modell. Zu sehen sind die Opaleszenz und die internen Effekte wie Mamelons im Dentin sowie der Einfluss der Textur auf die Lichtreflexion. Die dimensionalen Proportionen, die Zahnachsen, der Interinzisalbereich und die morphologische Charakterisierung des Inzisalrandes tragen zu einer gefälligen und natürlichen Ästhetik bei.

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8. Arbeitsschritt: letzte Kontrollen

Als letzter Schritt ist es nun Zeit für eine Abschlusskontrolle. Diese gilt insbesondere
  • den okklusalen Kontakten
  • den funktionellen Führungen der palatinalen Flächen
  • den funktionellen Führungen der Inzisalkanten und
  • den interproximalen Kontaktflächen
Abschliessend folgen die Kontrolle und die Glanzpolitur der marginalen Ränder und aller interproximalen subgingivalen Bereiche für eine optimale biologische Integration.


Die Emergenzprofile beeinflussen die biologische Integration und damit das Erscheinungsbild des Gingivagewebes. Dieses trägt zu einer insgesamt gefälligen Ästhetik bei. 

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Wenn Behandlerteams so vorgehen wie in diesem Patientenfall, dann sind alle Voraussetzungen für eine erfolgreiche Arbeit gegeben – mit weniger Arbeitszeiten, weniger Fehlern und weniger Stress. Nicht nur für die Behandler, sondern besonders für die Patienten, die Hochachtung/Respekt verdienen.
Stefano Inglese

Die postoperativen Aufnahmen zeigen: Die Restaurationen fügen sich hinsichtlich Morphologie, Funktion und Ästhetik optimal in die bestehende Bezahnung sowie in das Gesicht der Patientin ein. 
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Die Vitalität aller behandelten Zähne bleibt erhalten. Die Patientin ist hochzufrieden mit dem Ergebnis. 

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Expertenrat

Durch eine adäquate und effiziente Kommunikation innerhalb des Behandlungsteams sowie einen soliden Behandlungsplan konnte trotz des minimalinvasiven Vorgehens ein harmonisches Resultat erzielt werden.

Dr. Mirela Feraru

4. Internationales Experten-Symposium

Prof. Bichacho und Dr. Feraru referieren am 16. Juni 2018 auf dem 4. Internationalen Experten-Symposium in Rom/Italien zum Thema:

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