Minimalinvasiv zum schönen Lächeln

Fall von Dr. Marko Jakovac, Michele Temperani

Ein junger Mann erhält dank der Arbeit eines eingespielten Expertenteams ein neues Lächeln und ein neues Selbstbewusstsein. Dank der  systematischen Vorgehensweise und exakt aufeinander abgestimmter Materialien wird ein bestechendes Ergebnis erzielt. Diese digitale Falldokumentation stellt die Therapie eines Patienten mit einer Zahn-Nichtanlage vor.

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Der Patient

Name: Krešo

Alter: 23

Land: Kroatien

Krešo ist 23 Jahre alt. Er lebt in Kroatien. Krešo leidet unter einer Hypodontie. Im Ober- und im Unterkiefer fehlen ihm jeweils 7 Zähne. Die mangelnde Ästhetik seines Gebisses belastet den jungen Mann.

Wie unglücklich Krešo ist, fällt in der ersten Behandlungssitzung schnell auf: Es braucht einiges an Überzeugungskraft, bis Krešo  vor der Kamera lächelt. Während des Sprechens bedeckt er immer wieder den Mund mit seiner Hand.

Nun hat Krešo ein klares Ziel: Er will ein schöneres Gebiss. Allerdings will er einen operativen Eingriff (implantatprothetische Therapie) vermeiden, weil er sich davor fürchtet. Ausserdem soll die Behandlung aufgrund seiner finanziellen Situation nicht zu teuer sein. Eine Herausforderung für die Behandler Dr. Marko Jakovac (Zahnarzt) und Michele Temperani (Zahntechniker).

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Anamnese und Planung

Der erste Schritt einer oralen Rehabilitation besteht aus der klinischen Anamnese. Sie umfasst sowohl eine Untersuchung der fazialen Gegebenheiten als auch des Zahnzustandes. Krešo hat eine massiv verringerte vertikale Dimension. Aufgrund einer Zahn-Nichtanlage (Hypodontie) fehlen ihm 14 bleibende Zähne. Zudem sind noch einige Milchzähne vorhanden. Ausserdem ist Zahn 36 kariös zerstört und muss extrahiert werden. An einer prothetischen Gesamtsanierung führt daher kein Weg vorbei. Damit diese wirtschaftlich ausfällt, wählen die Behandler in Abstimmung mit dem Patienten eine konventionelle prothetische Behandlung. Sie soll minimalinvasiv sein.

Die massgeschneiderte Lösung für Krešo:

  1. Vollkeramische Brücke im Oberkiefer (Zirkoniumoxid)
  2. Veneers aus Lithium-Disilikat im Unterkiefer
  3. Metallkeramik im Seitenzahnbereich

Damit der Zahntechniker ein Wax-up erstellen kann, sind zusätzlich zu den Abformungen konkrete Informationen zur vertikalen Dimension sowie eine Gesichtsbogenübertragung notwendig. Wird die Erhöhung der vertikalen Dimension angestrebt, muss die korrekte Zentrik evaluiert werden. Als Registrierbehelf dient Dr. Jakovac ein anteriorer „Lucia Jig“ aus einem thermoplastischen Material.

Die Gesichtsbogenübertragung liefert die Informationen über die Position des Oberkiefers gemäss der Horizontal- beziehungsweise der Interpupillarlinie.

Bei einer umfangreichen prothetischen Restauration können durch die Registrierung der Protrusion und der Laterotrusion etwaige Anpassungen des Artikulators vorgenommen werden. Zu diesem Zweck kann das additionsvernetzende Silikonmaterial Virtual CADbite verwendet werden.

Mit Virtual CADbite erfolgt die Registrierung schneller und genauer als mit Wachs.

Mit diesem Material erfolgt die Registrierung in der Regel schneller und genauer als mit Wachs. Bei der Wachs-Registrierung muss dem Patienten gezeigt werden, wie er in die Protrusions- beziehungsweise die Laterotrusionsstellung kommt. Erfahrungsgemäss ist es jedoch von Vorteil, den Patienten die Bewegung selbst ausführen zu lassen und an der „richtigen“ Stelle zu stoppen. Virtual CADbite wird dann ohne Öffnen der Zahnposition injiziert.

Alle erhobenen Daten und Informationen sendet Dr. Jakovac von Zagreb nach Florenz an Michele Temperani.

Was ist Hypodontie?

Hypodontie ist eine Zahnunterzahl. Darunter wird das durch eine Nichtanlage bedingte Fehlen von einem oder mehreren Zähnen verstanden. Hypodontie kann sich negativ auf die Kaufunktion auswirken. Ausserdem kann die Ästhetik beeinflusst sein. Mehr Informationen (Quelle: Wikipedia)

Interview

Wie haben sich Dr. Marko Jakovac und Michele Temperani über die richtige Vorgehensweise und die zu verwendenden Materialien abgestimmt?

Die Behandlung

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Wax-up und Mock-up

Die Mindestinformationen für die Herstellung eines Wax-ups beinhalten: Präzisionsabformungen von Ober- und Unterkiefer, eine Gesichtsbogenübertragung, das zentrische Bissregistrat aus thermoplastischem Material mit zuvor bestimmter vertikaler Höhe, Porträtbilder des Patienten sowie Nahaufnahmen der Situation beim Lächeln. Mit diesen Hilfsmitteln modelliert Michele Temperani die anzustrebende Situation in Wachs. Ausserdem bringt er die Zähne in eine ideale funktionell-ästhetische Position und passt sowohl die Okklusionsebene als auch die Spee’sche Kurve an. Damit Dr. Jakovac die im Labor erarbeitete Situation intraoral prüfen kann, überträgt der Zahntechniker das Wax-up in ein Mock-up. Sobald das Wax-up fertig ist, sendet er es an den Zahnarzt.

Im Mund des Patienten kann Dr. Jakovac nun alle funktionellen und ästhetischen Parameter überprüfen. Diese Phase der Behandlung ist aus vielerlei Gründen wichtig. Der Patient erhält hier die Möglichkeit, an der Gestaltung seines neuen Lächelns aktiv mitzuwirken. Das ist motivierend für seine Behandlung. Zudem ermöglicht es das funktionelle Wax-up, die maximale Interkuspidation, die angestrebte vertikale Dimension sowie die Protrusions- und die Laterotrusionsbewegungen realistisch zu testen. Ausserdem dient das Wax-up zugleich als Ausgangsmodell für die provisorische Versorgung. Es sollte daher so präzise wie möglich angefertigt werden. Entspricht die Situation den Vorstellungen des Patienten und erfüllt das Mock-up alle klinischen Kriterien, kann die eigentliche Behandlung beginnen.

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Therapeutische Vorbehandlung

Zunächst nimmt Dr. Jakovac eine gründliche Reinigung der Zähne seines Patienten vor. Es folgen die notwendigen Extraktionen sowie eine endodontische Behandlung. Danach präpariert Dr. Jakovac die Zähne und bereitet sie für die prothetische Therapie vor.
 

Unterdessen hat Zahntechniker Michele Temperani die provisorische Langzeitversorgung für Krešo gefertigt. Hierzu nutzte er die Möglichkeiten der CAD/CAM-Technologie. Zunächst digitalisierte er das Wax-up mit dem Laborscanner, das er als Vorlage für das Provisorium verwendete. Dieses stellte er aus zahnfarbenem Composite her. Sobald das Provisorium fertig war, sendete der Zahntechniker es an die Praxis von Dr. Jakovac. Dieser gliedert nun das Langzeitprovisorium in den Patientenmund ein. Dort dient es während des nach der Vorbehandlung stattfindenden Heilungsprozesses als eine Art Testobjekt oder Blaupause: Der Zahnarzt hat in dieser Phase die Möglichkeit, Funktion und Ästhetik zu überprüfen und bis ins Detail anzupassen.

Herstellung der definitiven Versorgung 1

Nach entsprechender Tragezeit des Langzeitprovisoriums beginnt die finale prothetische Phase. Bevor Dr. Jakovac die Abformung vornimmt, präpariert er zunächst die Zahnstümpfe etwas nach und poliert sie anschliessend. ann folgt die Präzisionsabformung für das Meistermodell. Hierfür verwendet Dr. Jakovac einen individuellen Löffel.

Präzisionsabformungen für Meistermodelle aus Polyäther oder A-Silikon sollten grundsätzlich mit einem individuellen Löffel vorgenommen werden.

Wichtig sind die Übertragung der vertikalen Dimension sowie die Information über die Zahn-zu-Zahn-Beziehung vom Provisorium zur endgültigen Restauration. Am besten eignet sich deshalb die „Cross-Mounting“-Methode. Alle diese Informationen sendet Dr. Jakovac an seinen Partner Michele Temperani.

Herstellung der definitiven Versorgung 1

Was ist die „Cross-Mounting“-Methode?

Die „Cross-Mounting“-Methode ist eine Methode zur Übertragung der vertikalen Dimension sowie zur Ermittlung der Zahn-zu-Zahn-Beziehung vom Provisorium zur endgültigen Restauration. Sie verläuft folgendermassen: Zunächst wird eine Bissregistrierung zwischen den präparierten Stümpfen in Ober- und Unterkiefer vorgenommen. Die zweite Registrierung erfolgt zwischen dem provisorischen Zahnersatz im Oberkiefer und den präparierten Stümpfen im Unterkiefer, die dritte Registrierung zwischen den vorbereiteten Zähnen im Oberkiefer und dem Provisorium im Unterkiefer. Somit können alle vorhandenen Modelle gegeneinander zugeordnet werden.

Herstellung der definitiven Versorgung 2

Dieser hat nun die Aufgabe, Form und Okklusionsebene der provisorischen Versorgung zu „kopieren“ und verlustfrei in die finale Restauration zu übertragen. Dafür stellt er die Meistermodelle nach dem „Cross-Mounting“-Verfahren in den Artikulator ein. Da mit den sukzessiv erarbeiteten Provisorien die anzustrebende Situation exakt definiert ist, kann Michele Temperani nun die Gerüste auf relativ einfachem Weg herstellen.

Dank der CAD/CAM-Technik kann der Entwurf der Restauration visualisiert, modifiziert und/oder dupliziert werden – und das mit der Sicherheit, dass alle Gestaltungsrichtlinien eingehalten werden. Mit Unterstützung des Fräszentrums Wieland Precision Technology (Naturns/Italien) stellt Michele Temperani die Gerüste für die metallkeramischen Versorgungen in den Seitenzahnbereichen sowie das Zirkoniumoxid-Gerüst für den oberen Frontzahnbereich her.

In Zagreb nimmt Dr. Jakovac eine Gerüsteinprobe am Patienten vor. Kommt es in solchen Fällen zu Ungenauigkeiten, sind diese meistens auf Fehler bei der Abformung, beim Giessen oder bei der Modellherstellung zurückzuführen. In diesem Fall gibt es allerdings keinerlei Ungenauigkeiten. Alles sitzt und passt perfekt!

Alles sitzt und passt perfekt!

Auch bei der Anfertigung der Veneers für den Unterkiefer nutzt Michele Temperani die digitale Planung. Für die Umsetzung verwendet der Zahntechniker die Presstechnik mit der Lithium-Disilikat-Glaskeramik IPS e.max®. Für die Verblendung der Metallgerüste greift er hingegen auf die Metallkeramik IPS Style® zurück. Mit dieser erreicht er die gewünschte natürliche und transluzente Farbe ohne Helligkeitsverluste. Zugute kommt Michele Temperani, dass sich die IPS Style-Keramik hervorragend mit IPS e.max Ceram kombinieren lässt. So kann er die Verblendungen auf den Metallgerüsten exakt an die Verblendungen der Zirkoniumoxoid-Brücke im Oberkiefer anpassen.

Nun sendet Michele Temperani den Rohbrand nach Zagreb, damit Dr. Jakovac eine Einprobe am Patienten vornehmen kann.

Bei der Rohbrandeinprobe in Krešos Mund ermittelt Dr. Jakovac, ob vor der Fertigstellung noch kleinere Korrekturen an der Keramik notwendig sind. Nachdem dies erledigt ist, schickt er den Rohbrand zurück zu Michele Temperani. Dann ist es so weit: In seinem Dentallabor in Florenz nimmt der Zahntechnik-Profi den Glanzbrand und die Politur der finalen Restauration vor. Ausserdem stellt er die Veneers durch das Aufbrennen einer dünnen Schicht IPS e.max Ceram A1 sowie durch einen zweiten Brand mit dünner Glasurschicht fertig. Die Restauration ist damit einsatzbereit und geht zurück an die Zahnarztpraxis von Dr. Jakovac.

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Eingliederung der finalen Restauration

Bevor Dr. Jakovac die fertige Restauration in den Patientenmund eingliedert, reinigt er Krešos Zähne gründlich. Im nächsten Arbeitsschritt legt er dann einen Kofferdam an. Nun gliedert er die Restauration ein. Hierfür eignen sich Befestigungscomposites wie beispielsweise Variolink Esthetic. Es bietet einen ausgezeichneten Haftverbund und – was vom klinischen Standpunkt aus besonders wichtig ist – eine einfache Überschussentfernung sowie eine langanhaltende exzellente Farbstabilität.
Für die Konditionierung der Veneers (adhäsive Befestigung) verwendet Dr. Jakovac Monobond Etch & Prime. Die Zirkoniumoxid- und die metallkeramischen Restaurationen bereitet er nach dem behutsamen Abstrahlen mit Monobond Plus zum Einsetzen vor. Um die Bildung einer Sauerstoffinhibitionsschicht zu verhindern, trägt er zudem Glycerin-Gel auf.

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Was sagt Dr. Marko Jakovac über diesen Fall?

Die Behandler

Dr. Marko Jakovac

Dr. Marko Jakovac

Dr. Marko Jakovac wurde 1974 in Zagreb geboren. 1998 schloss er sein Studium an der Fakultät für Zahnheilkunde in Zagreb ab. 2001 startete er dort seine Karriere als junger Wissenschaftler und Assistent. Er spezialisierte sich auf den Bereich Prothetik und nahm 2004 ein Doktorandenprogramm auf. Seit 2005 wirkt er als Spezialist für Prothetik an der Universität Zagreb. Drei Jahre später wurde er Eigentümer und Manager der Zahnarztpraxis „Aesthetica“ in der kroatischen Hauptstadt. Promotion 2008. Von 2009 bis 2015 war Marko Jakovac Assistenzprofessor; seit 2015 ist er Privatdozent in der Fachabteilung für Festsitzende Prothetik und Leiter der Vordiplom-Kurse „Preclinical and Laboratory Fixed Prosthodontics“ und „Microscope in Dental Medicine” sowie des Nachdiplom-Kurses „Esthetic Therapy on Teeth and Implants“ an der Fakultät für Zahnmedizin in Zagreb. Er leitet diverse Studiengänge und Weiterbildungen und ist Autor und Co-Autor verschiedener wissenschaftlicher Publikationen sowie ein aktiver Teilnehmer an internationalen Konferenzen.

Michele Temperani

Michele Temperani

Michele Temperani ist diplomierter Zahntechniker. Er spezialisierte sich in festsitzender Prothetik in den Vereinigten Staaten, wo er die Kurse des "Tanaka Dental Tecnology Institute" und die Seminare von Masahiro Kuwata bei der Universität in Washington besuchte. Drei Jahre lang arbeitete er als Verantwortlicher der Keramikabteilung im Labor von Kijosato Okamoto in Seattle (USA). Michele Temperani nimmt jährlich am Programm "Continuing education project" in Seattle teil.
Seit 1990 ist Temperani zusammen mit seinem Bruder Mitinhaber eines Labors in Florenz/Italien, wo er sich der Keramikabteilung widmet. Seit 1998 verwendet er das Pressverfahren zur Herstellung von Vollkeramiken.
Michele Temperani ist auch als Referent für Kurse und Konferenzen tätig. Darüber hinaus ist er Autor zahlreicher Veröffentlichungen.

Dr. Marko Jakovac
Michele Temperani
Dr. Marko Jakovac

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Dr. Marko Jakovac wurde 1974 in Zagreb geboren. 1998 schloss er sein Studium an der Fakultät für Zahnheilkunde in Zagreb ab. 2001 startete er dort seine Karriere als junger Wissenschaftler und Assistent. Er spezialisierte sich auf den Bereich Prothetik und nahm 2004 ein Doktorandenprogramm auf. Seit 2005 wirkt er als Spezialist für Prothetik an der Universität Zagreb. Drei Jahre später wurde er Eigentümer und Manager der Zahnarztpraxis „Aesthetica“ in der kroatischen Hauptstadt. Promotion 2008. Von 2009 bis 2015 war Marko Jakovac Assistenzprofessor; seit 2015 ist er Privatdozent in der Fachabteilung für Festsitzende Prothetik und Leiter der Vordiplom-Kurse „Preclinical and Laboratory Fixed Prosthodontics“ und „Microscope in Dental Medicine” sowie des Nachdiplom-Kurses „Esthetic Therapy on Teeth and Implants“ an der Fakultät für Zahnmedizin in Zagreb. Er leitet diverse Studiengänge und Weiterbildungen und ist Autor und Co-Autor verschiedener wissenschaftlicher Publikationen sowie ein aktiver Teilnehmer an internationalen Konferenzen.

Michele Temperani

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Michele Temperani ist diplomierter Zahntechniker. Er spezialisierte sich in festsitzender Prothetik in den Vereinigten Staaten, wo er die Kurse des "Tanaka Dental Tecnology Institute" und die Seminare von Masahiro Kuwata bei der Universität in Washington besuchte. Drei Jahre lang arbeitete er als Verantwortlicher der Keramikabteilung im Labor von Kijosato Okamoto in Seattle (USA). Michele Temperani nimmt jährlich am Programm "Continuing education project" in Seattle teil.
Seit 1990 ist Temperani zusammen mit seinem Bruder Mitinhaber eines Labors in Florenz/Italien, wo er sich der Keramikabteilung widmet. Seit 1998 verwendet er das Pressverfahren zur Herstellung von Vollkeramiken.
Michele Temperani ist auch als Referent für Kurse und Konferenzen tätig. Darüber hinaus ist er Autor zahlreicher Veröffentlichungen.

Ein Patientenfall macht Karriere

Dr. Marko Jakovac und Michele Temperani sind nicht nur in Praxis und Labor erfolgreich. Immer wieder tritt das kroatisch-italienische Duo auf internationalen Kongressen und Seminaren auf. Erfahren Sie, wie die beiden zusammenarbeiten – dies offenbar mühelos über Sprach- und Landesgrenzen hinweg. Erleben Sie ausserdem die beiden Profis bei ihrer Präsentation dieses spannenden Falles beim 3. Internationalen Experten-Symposium von Ivoclar Vivadent in Madrid (Juni 2016) vor 1‘000 Zuschauern aus aller Welt!

Den aktuellen Patientenfall von Dr. Marko Jakovac und Michele Temperani finden Sie auch in der Ausgabe 2/2016 des internationalen Fachmagazins Reflect.

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