Rehabilitación estética de un caso complejo

Un caso clínico de: Dra. Mirela Feraru, Stefano Inglese, Dra. Galit Talmor y Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Una mujer de 55 años de edad desea obtener una sonrisa más hermosa. La solución: carillas estéticas en toda la región del maxilar superior. Siga la rehabilitación de un caso complejo con todo el flujo de trabajo clínico y odontotécnico entero.
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La paciente

Nombre: Valerie
Edad: 55 años
País: Israel
 
Valerie es una mujer de Israel de 55 años de edad. Hasta donde se puede acordar, ella siempre se ha sentido insatisfecha de su sonrisa. Por esta razón la quiere embellecer.
Valerie ya se ha sometido a varios tratamientos. Un tratamiento adicional fue interrumpido para prevenir una desvitalización de sus dientes y los tratamientos de raíz asociados a ello, así como otras terapias más extensas.
Valerie se siente frustrada. Ella quiere obtener finalmente una solución satisfactoria. Es decir: una solución que
  1. sea altamente estética,
  2. funcione de manera confiable y
  3. tenga una durabilidad permanente.
¡Una tarea tan exigente como interesante para el equipo clínico!
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El equipo clínico

Dra. Mirela Feraru

Dra. Mirela Feraru

Mirela Feraru obtuvo su doctorado en el año 2005 en la facultad de odontología de la universidad de Timişoara en Rumanía. En 2009 se incorporó al equipo de la clínica Bichaco Clinic en Tel Aviv, Israel. Durante los últimos ocho años, la Dra. Feraru ha adquirido profundos conocimientos y habilidades en los ámbitos de la perioprotésica y la medicina odontológica estética, enfocándose en tratamientos restaurativos y de cirugía oral.
 Aún así, ella continuó con sus esfuerzos de perfeccionamiento y participó en formaciones y cursos para avanzados en numerosos ámbitos de la perioprotésica moderna.
 Además, la Dra. Feraru domina el campo de la fotodocumentación de alta calidad. Esto lo demuestra a sus colegas en todo el mundo a través de artículos, conferencias y talleres de trabajo. La Dra. Feraru ya ha publicado internacionalmente artículos sobre tratamientos adhesivos, conceptos interdisciplinarios conforme al estado de la técnica en el campo de la perioprotésica, así como la visualización dental referida a tratamientos de alta gama. Sobre este último tema, ella incluso ha escrito un libro que fue publicado por Quintessenz.
Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Nitzan Bichacho es profesor de odontología protésica en la facultad de odontología de la Universidad Hebrea y en el Hadassah Institute, Israel.
Es miembro de la facultad del Departamento de Rehabilitación Oral las Facultades de la Universidad Hebrea en Jerusalén y en la Universidad de Tel Aviv en Tel Aviv, Israel.
Es expresidente y miembro vitalicio de la Academia europea de odontología estética (EAED).
Además, es asesor editorial en revistas dentales líderes. El Prof. Bichacho es co-inventor del Nobel Active (Nobel Biocare) y del Sistema de Implantes V3 (MIS / Dentsply), así como de otras técnicas y sistemas utilizados en todo el mundo. El Prof. Bichacho es un orador solicitado en todo el mundo sobre terapias de implantes, prótesis fijas y tipos innovadores de atención en odontología estética.
 Su consultorio privado en Tel Aviv se especializa en conceptos de cuidado interdisciplinario, por lo que el Prof. Bichacho y su equipo trabajan con técnicos dentales de renombre mundial.
Dra. Galit Talmor

Dra. Galit Talmor

La Dra. Galit Talmorm se graduó en la Facultad de Odontología de la Universidad Hebrea de Jerusalén, Israel, en 2003. Ella es miembro del Departamento de Rehabilitación Oral de las Facultades de la Universidad Hebrea de Jerusalén y la Universidad de Tel Aviv.
En 2005, la Dra. Talmor se unió a la Clínica Bichacho en Tel Aviv. Su atención se centra en los tratamientos estéticos protésicos, en particular en restauraciones adhesivas con especialización en restauraciones directas complejas.
La Dra. Talmor enseña a nivel nacional e internacional. Ella da ponencias y conduce talleres prácticos en el campo de la odontología protésica y restaurativa con un enfoque en restauraciones de composite directas e indirectas.
Stefano Inglese

Stefano Inglese

Después de graduarse como maestro técnico dental, Stefano Inglese mostró un gran interés en la restauración exacta, estética y funcional en los tratamientos dentales. A este respecto, se centró en la cerámica.
A través de su pasión por los aspectos artísticos y científicos de su profesión, asistiendo a numerosos cursos y trabajando con reputados maestros técnicos dentales y dentistas en el extranjero, Inglese ha perfeccionado su técnica y precisión en los campos de la estética, la función y la integración biológica.
Stefano Inglese es el propietario de un laboratorio dental en Pescina / Italia.
En 2003, Inglese ganó el segundo premio en "Occlusal Compass", un concurso internacional para técnicos dentales, así como el primer premio a la mejor documentación científica y fotográfica.
Inglese es miembro de Oral Design y miembro activo de IAED (Italian Academy Esthetic Dentistry). Escribe para revistas dentales nacionales e internacionales, en particular QTD (Quintessence of Dental Technology) 2012, 2014 y 2018, así como Quintessenz Zahntechnik. Junto con el Dr. Antony Sclar es coautor del libro "Planificación de tratamiento interdisciplinario II" (editado por M. Cohen). Inglese también da ponencias en conferencias internacionales y trabaja con dentistas de fama mundial en Italia y en el extranjero. También es autor del libro "Aesthetic Dental Strategies" (editado por Quintessence 2013). El libro está actualmente disponible en italiano, inglés y chino; una versión rusa está en progreso.
Dra. Mirela Feraru
Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Dra. Galit Talmor
Stefano Inglese
Dra. Mirela Feraru

Dra. Mirela Feraru

Vea el perfil completo
Mirela Feraru obtuvo su doctorado en el año 2005 en la facultad de odontología de la universidad de Timişoara en Rumanía. En 2009 se incorporó al equipo de la clínica Bichaco Clinic en Tel Aviv, Israel. Durante los últimos ocho años, la Dra. Feraru ha adquirido profundos conocimientos y habilidades en los ámbitos de la perioprotésica y la medicina odontológica estética, enfocándose en tratamientos restaurativos y de cirugía oral.
 Aún así, ella continuó con sus esfuerzos de perfeccionamiento y participó en formaciones y cursos para avanzados en numerosos ámbitos de la perioprotésica moderna.
 Además, la Dra. Feraru domina el campo de la fotodocumentación de alta calidad. Esto lo demuestra a sus colegas en todo el mundo a través de artículos, conferencias y talleres de trabajo. La Dra. Feraru ya ha publicado internacionalmente artículos sobre tratamientos adhesivos, conceptos interdisciplinarios conforme al estado de la técnica en el campo de la perioprotésica, así como la visualización dental referida a tratamientos de alta gama. Sobre este último tema, ella incluso ha escrito un libro que fue publicado por Quintessenz.
Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Prof. Dr. Nitzan Bichacho

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Nitzan Bichacho es profesor de odontología protésica en la facultad de odontología de la Universidad Hebrea y en el Hadassah Institute, Israel.
Es miembro de la facultad del Departamento de Rehabilitación Oral las Facultades de la Universidad Hebrea en Jerusalén y en la Universidad de Tel Aviv en Tel Aviv, Israel.
Es expresidente y miembro vitalicio de la Academia europea de odontología estética (EAED).
Además, es asesor editorial en revistas dentales líderes. El Prof. Bichacho es co-inventor del Nobel Active (Nobel Biocare) y del Sistema de Implantes V3 (MIS / Dentsply), así como de otras técnicas y sistemas utilizados en todo el mundo. El Prof. Bichacho es un orador solicitado en todo el mundo sobre terapias de implantes, prótesis fijas y tipos innovadores de atención en odontología estética.
 Su consultorio privado en Tel Aviv se especializa en conceptos de cuidado interdisciplinario, por lo que el Prof. Bichacho y su equipo trabajan con técnicos dentales de renombre mundial.
Dra. Galit Talmor

Dra. Galit Talmor

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La Dra. Galit Talmorm se graduó en la Facultad de Odontología de la Universidad Hebrea de Jerusalén, Israel, en 2003. Ella es miembro del Departamento de Rehabilitación Oral de las Facultades de la Universidad Hebrea de Jerusalén y la Universidad de Tel Aviv.
En 2005, la Dra. Talmor se unió a la Clínica Bichacho en Tel Aviv. Su atención se centra en los tratamientos estéticos protésicos, en particular en restauraciones adhesivas con especialización en restauraciones directas complejas.
La Dra. Talmor enseña a nivel nacional e internacional. Ella da ponencias y conduce talleres prácticos en el campo de la odontología protésica y restaurativa con un enfoque en restauraciones de composite directas e indirectas.
Stefano Inglese

Stefano Inglese

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Después de graduarse como maestro técnico dental, Stefano Inglese mostró un gran interés en la restauración exacta, estética y funcional en los tratamientos dentales. A este respecto, se centró en la cerámica.
A través de su pasión por los aspectos artísticos y científicos de su profesión, asistiendo a numerosos cursos y trabajando con reputados maestros técnicos dentales y dentistas en el extranjero, Inglese ha perfeccionado su técnica y precisión en los campos de la estética, la función y la integración biológica.
Stefano Inglese es el propietario de un laboratorio dental en Pescina / Italia.
En 2003, Inglese ganó el segundo premio en "Occlusal Compass", un concurso internacional para técnicos dentales, así como el primer premio a la mejor documentación científica y fotográfica.
Inglese es miembro de Oral Design y miembro activo de IAED (Italian Academy Esthetic Dentistry). Escribe para revistas dentales nacionales e internacionales, en particular QTD (Quintessence of Dental Technology) 2012, 2014 y 2018, así como Quintessenz Zahntechnik. Junto con el Dr. Antony Sclar es coautor del libro "Planificación de tratamiento interdisciplinario II" (editado por M. Cohen). Inglese también da ponencias en conferencias internacionales y trabaja con dentistas de fama mundial en Italia y en el extranjero. También es autor del libro "Aesthetic Dental Strategies" (editado por Quintessence 2013). El libro está actualmente disponible en italiano, inglés y chino; una versión rusa está en progreso.

¿Directa o indirecta? La agonía de la elección

Para el tratamiento con restauraciones cementadas con adhesivo en la zona estética existen diferentes posibilidades:
  • restauraciones directas de composite
  • restauraciones indirectas de composite
  • carillas estratificadas
  • tratamientos de cerámica entera de disilicato de litio
La decisión de si se debe usar una técnica directa o indirecta depende de varios factores:
  • preservación de la vitalidad dental
  • proporción de sustancia dental sana disponible
  • aspectos funcionales
  • preferencias personales
  • demandas estéticas
  • edad
  • posibilidades financieras
 

Terapia de obturación directa: máxima conservación

La terapia de obturación directa asegura la máxima conservación de la sustancia dental sana. Es especialmente adecuada para restauraciones de clase V, III y IV, así como cuando se quieren lograr pequeños cambios de color o forma.
 

Restauraciones indirectas: resultados altamente estéticos

Las restauraciones indirectas aseguran resultados finales altamente estéticos debido a la apariencia duradera y la estabilidad dimensional de los materiales de vitrocerámica utilizados. La forma final se puede controlar de manera óptima. Y esto en particular si se tienen que reemplazar grandes porciones dentales. Los procedimientos indirectos para el tratamiento de pacientes con carillas de cerámica están bien documentados y son muy eficientes. Permiten alcanzar resultados predecibles. Si existe suficiente sustancia dental sana, se consideran como el tratamiento de elección. Según la clasificación de Magne y Belser, hay tres indicaciones principales para las carillas de cerámica:
 
  • dientes en los que los procedimientos de blanqueamiento no funcionan
  • cambio integral de la morfología
  • saneamientos extensos en pacientes adultos
 
Lograr resultados óptimos y predecibles con carillas requiere una planificación sólida y una ejecución precisa de cada paso de tratamiento.

Planificación de los pasos de tratamiento

La planificación minuciosa es indispensable, especialmente en un caso clínico complejo como el presentado aquí. Porque un procedimiento estructurado y bien pensado ayuda a lograr el resultado deseado en el que todo encaja.
Estos 6 pasos de tratamiento fueron definidos por el equipo de tratamiento para el "caso Valerie": 
 
  1. análisis estético basado en el examen clínico, así como documentación fotográfica estática de la situación inicial y documentación dinámica mediante video
  2. reemplazo de las obturaciones de composite defectuosas en la región posterior
  3. estructuración del corredor bucal deficiente en el área premolar con restauraciones de vitrocerámica (derecha e izquierda)
  4. reemplazo de la obturación de composite defectuosa en la región anterior y evaluación de la sustancia dental restante
  5. preparación guiada para carillas y coronas de ¾ con el objetivo de lograr nuevas proporciones y formas dentales en la zona estética
  6. cementación adhesiva

Ahora conozca los 6 pasos de tratamiento en detalle.

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1er paso de tratamiento: análisis estético

El primer paso en el tratamiento es el análisis estético basado en el examen clínico. A esto se suma la documentación fotográfica estática de la situación inicial y la documentación dinámica mediante video.
 
Como base de partida para la comunicación óptima y el análisis estético, el área intraoral se documenta fotográficamente de manera extensa después del examen clínico. Además, se hacen grabaciones de vídeo. La documentación de la situación clínica incluye:
  • Retratos
  • imágenes frontales de los labios en un estado relajado
  • imágenes frontales de los labios durante la sonrisa
  • imagen lateral de la sonrisa
  • imágenes intraorales básicas y
  • Una vista de las 12 en punto
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Las conclusiones y decisiones basadas en el análisis estético se enumeran a continuación. Se comunican al laboratorio usando un encerado (wax-up) de diagnóstico.
  1. La referencia para la longitud y la forma de los dientes anteriores es el diente 11. Todas las proporciones de los incisivos deben ajustarse de manera correspondiente.
  2. Recontorneo del diente 13 – acortamiento incisal.
  3. Estructuración bilateral del corredor bucal de los premolares con restauraciones cerámicas (enfoque aditivo)
  4. Reemplazo de todas las obturaciones de composite defectuosas

El encerado de diagnóstico realizado por el técnico dental se basa en el análisis estético inicial.

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2do paso de tratamiento: reemplazo de las obturaciones de composite defectuosas en la región posterior

El tratamiento comienza con el reemplazo de las restauraciones de composite defectuosas en la región de los posteriores (lado derecho), que presentan permeabilidad marginal y caries secundarias. Están afectados los dientes 13, 14, 15 y 16. La terapia de obturación directa con composite permite preservar un máximo de sustancia dental natural. El campo de operación se drena de acuerdo con las instrucciones de procedimiento. Se emplea la técnica de bonding Total-Etch. La estructuración del composite se hace de afuera hacia adentro.
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3er paso de tratamiento: reemplazo del corredor bucal deficitario

En el tercer paso de tratamiento, el equipo clínico complementa la cúspide bucal deficitaria en la región premolar con restauraciones cerámicas a izquierda y derecha.
Después del análisis estético, se realiza una preparación mínimamente invasiva de los dientes 14 y 15 con una ligera gargantilla. Debido al enfoque aditivo, no se elimina casi ninguna sustancia dental. En el diente 24 en el lado izquierdo se efectúa una preparación para corona y en el diente 25 una preparación para inlay.
El material utilizado para las restauraciones planeadas parcial y totalmente anatómicas es IPS e.max Press Lithium Disilicate. Las restauraciones son fabricadas por Yuli Kuperstein, maestro técnico dental, Rehovot, Israel.
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Después del drenaje apropiado del área de trabajo, las restauraciones se incorporan con adhesivo.
 
La cerámica se acondiciona de acuerdo con las instrucciones del fabricante utilizando IPS Ceramic Etching Gel. Para eliminar las sales restantes, se usa ácido fluorhídrico al 5%. Luego, la restauración se limpia en un baño ultrasónico con alcohol durante un minuto. Posteriormente, se aplica la silanización Monobond Plus.
 
Acondicionamiento de la sustancia dental preparada – aplicación de la técnica de Total-Etch con Adhese Universal antes de la cementación con Variolink Esthetic LC y DC.
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4º paso de tratamiento: reemplazo de las obturaciones de composite defectuosas en la región anterior

El cuarto paso de tratamiento es el siguiente: Los clínicos ahora también reemplazan las obturaciones de composite defectuosas en la región anterior. Además, evalúan la sustancia dental restante.
 
Para crear una base sana y sólida para las futuras restauraciones de cerámica, todas las obturaciones de composite defectuosas se reemplazan con obturaciones nuevas antes de la preparación de la carilla. Una llave de silicona palatina translúcida, creada usando el encerado de diagnóstico, sirve como una ayuda para el correcto diseño morfológico y funcional de la estructura de composte. En este momento, también se evalúa la sustancia dental restante. Se toma la decisión de tratar los dientes 11, 21 y 22 con carillas de ¾ y el diente 12 con una restauración completamente anatómica. 
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Ya ahora se observa una clara mejoría en la sonrisa de la paciente.

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5º paso de tratamiento: preparación guiada de carillas de ¾ y coronas

El quinto paso del tratamiento consiste en lograr nuevas proporciones y formas en el área estética anterior. Para hacer esto, los clínicos realizan una preparación de carillas de ¾ y de coronas guiada por el índice de silicona.
 
En casos como este, donde el nivel labial de las restauraciones futuras coincide con el de la dentición existente, no se requiere una maqueta (mock-up) para la preparación. La cantidad de sustancia dental que debe eliminarse se puede controlar mediante los taladros empleados (0,3 mm o 0,5 mm). 
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Posteriormente, el resultado se verifica con la llave de silicona.

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Se toma la impresión con material de impresión de vinilpolisiloxano y se envía al laboratorio junto con las imágenes clínicas del tratamiento.
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Para una mejor evaluación del brillo y el croma, se realizan tomas adicionales con y sin clave de color: monocromo (blanco y negro) y estándar (ajuste de la cámara en el menú "control de imagen").

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Las restauraciones temporales de plástico se realizan directamente en el consultorio utilizando una llave de silicona transparente creada sobre la base del encerado de diagnóstico.

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6º paso de tratamiento: cementación adhesiva

En el sexto y último paso de tratamiento, los dentistas proceden a la cementación adhesiva de las restauraciones preparadas.
Las restauraciones cerámicas finales son realizadas por el técnico dental usando pastillas IPS e.max Press LT en un color Bleach (BL2) utilizando técnicas de inyección a presión y estratificación con IPS e.max Ceram. Los detalles de la fabricación odontotécnica se muestran más abajo.
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Durante la prueba, se verifican el ajuste, la forma y el brillo o claridad final de las restauraciones. Para la cementación se usa Variolink Esthetic LC fotopolimerizable en el color Light+. Las restauraciones cerámicas se acondicionan de acuerdo con las instrucciones del fabricante para la cementación adhesiva. 

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Después de drenar el área de operación con un dique de goma utilizando los soportes B4 (Brinker), las carillas se insertan adhesivamente.

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Vistazo al laboratorio dental

Stefano Inglese cubre la parte del técnico dental para la región anterior en este caso clínico. Miremos por encima de su hombro mientras hace su trabajo. 

Prerrequisitos: filosofía común y objetivo común

Para Stefano Inglese, estos puntos son esenciales para el éxito estético, funcional y biológico de las restauraciones dentales:
  • pericia
  • experiencia
  • uso adecuado de tecnologías y materiales disponibles
  • interacción y comunicación entre los miembros del equipo
  • una filosofía de trabajo común y un objetivo común
 
Dados estos requisitos, las fases clínicas y técnicas pueden simplificarse significativamente. Cada fase clínica debe complementar la fase de laboratorio, y viceversa.
«El técnico dental debe considerar los conceptos clínicos durante el trabajo de laboratorio», dice Inglese. «Esto le permite producir restauraciones dentales que respetan y protegen las estructuras biológicas». Su expectativa del lado odontológico: «Los dentistas también deben proporcionar a los técnicos dentales toda la información que necesitan para simplificar y acelerar las fases de laboratorio y hacer que el resultado sea más preciso».
 
Para el técnico dental de Italia, la armonía y el respeto mutuo son los elementos clave de una cooperación óptima en beneficio del paciente.

Los pasos del trabajo odontotécnico

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1er paso: verificar la impresión

Después de recibir la impresión, ésta se verifica bajo el microscopio. Solo así se puede juzgar su precisión hasta el más mínimo detalle. Importante:
  • El modelo, como la forma positiva de la impresión, pretende reproducir las condiciones intraorales de forma precisa. Por esta razón, el técnico dental debe implementar cuidadosamente el modelo en todos sus detalles.
  • También es importante minimizar los posibles errores debidos a propiedades físicas como la expansión y la contracción.
Las imperfecciones e imprecisiones en esta fase tendrían un impacto significativo en la precisión de la restauración final.
 

Modelo maestro: La reducción y terminación de los muñones individuales debe hacerse bajo el microscopio (aumento de 10 a 20 veces) para evitar daños y la destrucción de los detalles más pequeños, especialmente en el área del borde.

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2do paso: reproducir el tejido gingival

Un paso fundamental es la posterior reproducción de la encía mediante una máscara gingival. Esto servirá como un punto de referencia para la creación del perfil de emergencia cervical de la restauración dental. Con esto se soporta y protege adecuadamente el tejido blando y se evita una retracción de la encía en la dirección apical.
 
Importante: «La arquitectura, la estética y la apariencia de la encía tienen una influencia decisiva en la estética general. La estética de los dientes y las encías debe considerarse en interacción, ya que se complementan mutuamente», aconseja Stefano Inglese.
 
 

La reproducción del tejido gingival mediante máscara gingival debe ser precisa. Es la base para la restauración correcta de los contornos cervicales anatómicamente correctos y el perfil de emergencia de las restauraciones.

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Cada paso de trabajo en el laboratorio dental, así como en cada fase en el consultorio dental, debe realizarse con sistemas de aumento para lograr la integración biológica y una estética hermosa de las restauraciones.
Desde la fase de preparación e impresión, pasando por la fase de laboratorio, hasta el pulido de las restauraciones y, finalmente, durante la prueba y la cementación de las restauraciones, es indispensable utilizar un microscopio y lupas.
Stefano Inglese

3er paso: fabricación del armazón

En este paso, se compilaron todos los requisitos previos necesarios y la información para la preparación de los armazones: la máscara gingival y las llaves de silicona, que se obtuvieron moldeando los provisionales in situ. Por lo tanto, fue posible controlar los perfiles de emergencia y las holguras necesarias para un soporte óptimo de la cerámica de estratificación (IPS e.max Ceram). Esto previene puntos débiles o un posible astillado. 

 

Wax-up de los armazones de cera: La máscara gingival y las llaves de silicona, obtenidas del encerado de diagnóstico, son elementos indispensables para crear restauraciones con contornos y volúmenes idénticos a los del mock-up y los provisionales.

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Cuando se usa la técnica de inyección a presión con disilicato de litio (IPS e.max Press), como en el caso descrito aquí, estos puntos son esenciales:
  1. Se necesita un modelo de cera resistente a la deformación y resistente a las fracturas que reproduzca incluso los detalles más pequeños. En este punto, se utilizó una combinación de ceras blandas y duras. Esto le da estabilidad y precisión al modelo. La elaboración final del margen de preparación se lleva a cabo bajo el microscopio (aumento de 20 a 40 veces).
  2. Por favor evite: Deformaciones de la estructura de la cera, en particular los bordes marginales delgados durante el enclavijado y la transferencia del modelo de cera del muñón a la base de la mufla y durante el
    sobremoldeado con la masa de embutición.
  3. Después del proceso de inyección a presión, granallar con cuidado (perlas de vidrio de 50 micrómetros). Use una presión de 4 bar al principio y luego reduzca a un máximo de 2 bar cerca de los bordes finos. ¡Proteger los bordes finos con la punta del dedo!
  4. Ajustar las estructuras bajo el microscopio con un aumento de 20 a 40x y verificar. Este es el resultado que debe obtenerse para poder hablar de precisión e integración biológica de la restauración.
 

El cierre marginal de cera debe hacerse bajo el microscopio para tomar en cuenta hasta el más mínimo detalle. Importante: Durante el enclavijado y la embutición, hay que tener cuidado de no destruir lo que se ha creado minuciosamente.

Resultado de la precisión del borde después del proceso de inyección a presión y el ajuste bajo el microscopio (IPS e.max Press).
 

 
El alto grado de precisión debe mantenerse a lo largo de los diversos pasos de laboratorio. El encerado, embutición, inyección a presión, granallado, estratificación, acabado y pulido final de las restauraciones debe llevarse a cabo exactamente y de acuerdo con el protocolo de trabajo correspondiente.
 
Importante: Las fisuras marginales, que se pueden ver a simple vista o con un pequeño aumento, conducen a una exposición sustancial del material de cementación. Esto no sería ideal para una encía sana, especialmente si el límite de preparación de las restauraciones es subgingival o interproximal y la junta de cemento por esta razón no puede ser perfectamente terminada y pulida.
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4º paso: retoque del armazón

El disilicato de litio se puede retocar rápidamente y con poco esfuerzo, siempre que el armazón se haya modelado adecuadamente. Sin embargo, el material no debe sobrecargarse ni sobrecalentarse. De lo contrario, hay riesgo de microfisuras. Estas pueden aumentar durante los ciclos de cocción de la cerámica en el laboratorio o más tarde durante la masticación in situ. En el peor de los casos, esto lleva a la rotura y, por lo tanto, a la pérdida de la restauración. Para evitar que esto suceda, el amolado debe llevarse a cabo a baja velocidad (máximo 10.000 rpm) y enfriando con agua. 


Reducción y retoque de las cofias de disilicato de litio: Mediante la marcación con un marcador de color en la respectiva superficie interior, el pequeño grosor de las cofias (0,2 - 0,3 mm) puede reconocerse y controlarse / mantenerse bajo control durante el proceso de rectificado.

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5º paso: verificar nuevamente con llaves de silicona

Después de colocar los armazones en el modelo maestro y en el modelo no aserrado, se realizó una comprobación final con las llaves de silicona. Solo entonces comenzó la estratificación de la cerámica de blindaje.
Con pastillas de IPS e.max Press LT en el color BL2 como material de armazón, se logra el alto valor de brillo y, al mismo tiempo, la alta fluorescencia, que se requería en este caso.
 
 
Recomendación: Primero, se realiza una cocción de lavado de los armazones de disilicato de litio, ya sea con masa cerámica IPS e.max Ceram (masas Dentin, Power Dentin o Mamelon) o con colores de pintar IPS Ivocolor, dependiendo del efecto deseado y el espacio disponible para la cerámica de estratificación. De esta forma, el croma, el brillo y la fluorescencia se pueden controlar desde adentro. Además, así se puede lograr una conexión óptima y dispersión de luz en la superficie del armazón.
 
El concepto óptico dinámico utilizado consiste en una estratificación alternada de diversos materiales cerámicos (IPS e.max Ceram) con diferente translucidez, fluorescencia y opalescencia. Esto permite controlar el contraste de luz-sombra y el valor de brillo y, al mismo tiempo, enfatizar las propiedades ópticas del material.
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«Debe recordarse que la sustancia dental natural y las cerámicas dentales son dos cosas diferentes», advierte Stefano Inglese. «Es casi impensable poder acercarnos a la naturaleza con dos capas simples de cerámica o incluso con una porción de cerámica pintada en la superficie. Esto es lo que los técnicos dentales siempre deben tener en cuenta. Deben saber desde el principio qué límites y posibilidades ofrecen las diferentes técnicas.»
A través de los contrastes del brillo, la opalescencia, la fluorescencia y el color, el técnico dental también puede engañar al ojo humano y dejarlo ver lo que en realidad no existe (percepción ficticia).


Ajuste las cofias en el modelo no aserrado y control con las llaves de silicona de los espesores de pared disponibles para las capas de cerámica (IPS e.max Ceram).

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6º paso: cocción del armazón

Después de la primera cocción de la cerámica de estratificación, se pueden lograr formas y dimensiones casi óptimas, siempre que se sigan los contornos definidos por las máscaras de silicona y teniendo en cuenta la contracción por sinterización. De esta manera, no es necesario realizar retoques mayores.
Para la forma y la dimensión óptica del diente (percepción ficticia), es muy importante definir las líneas de transición interproximales para engañar al ojo humano. Los perfiles de emergencia labial y cervical se diseñan de mejor manera en el modelo no aserrado con respecto al tejido gingival.
Finalmente, la textura de la superficie se detalla para controlar la reflexión y la dispersión de la luz. Todos estos elementos influyen en la apariencia visual de las restauraciones (percepción ficticia).
 
Hay varias formas de engañar al ojo humano y cambiar así la percepción visual; en otras palabras, la apariencia final de la restauración dental. Éstas deben adaptarse individualmente a las características somáticas y emocionales de cada paciente. Los resultados deben ser individuales y únicos para cada paciente; ese es el objetivo a alcanzar en términos de estética dental.
«Debe tenerse en cuenta que es imposible pre-visualizar y reproducir la armonía natural con todas las características individuales de un paciente mediante un sistema digital. Este punto tiene que estar claro», dice Inglese.


Estratificación de la cerámica de blindaje: Diversas masas cerámicas (IPS e.max Ceram) con diferente translucidez, fluorescencia y opalescencia se aplican de forma irregular para mejorar las propiedades ópticas del material y aproximarlo al diente natural.

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7º paso: Acabado

Si es necesario, la restauración se completa con una cocción de glaseado y pequeños retoques de forma con pequeñas cantidades de polvo antes del pulido mecánico. Al pulir con ruedas de goma, piedra pómez en polvo y pasta de diamante, la reflexión de la luz se puede individualizar para lograr una armonía entre las restauraciones y los dientes vecinos naturales. Así se copia el reflejo en la superficie del diente según lo dicta la naturaleza. Las áreas convexas y prominentes se hacen más lisas que las cóncavas. Por medio de reflexión y deflexión, la apariencia tridimensional de las restauraciones dentales puede aumentarse adicionalmente.


Ajuste de la restauración final al modelo no aserrado. Se muestran la opalescencia y los efectos internos, como los mamelones en la dentina, así como la influencia de la textura en el reflejo de la luz. Las proporciones dimensionales, los ejes de los dientes, el área interincisal y la caracterización morfológica del margen incisal contribuyen a una estética agradable y natural.

 

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8º paso: últimos controles

Como último paso, es hora de un control final. Éste se refiere en particular a
  • los contactos oclusales
  • las guías funcionales de las superficies palatinas
  • las guías funcionales de los bordes incisales y
  • las superficies de contacto interproximales
Finalmente, siguen el control y pulido de brillo de los bordes marginales y todas las áreas subgingivales interproximales para una integración biológica óptima. 


Los perfiles de emergencia influyen en la integración biológica y, por lo tanto, en la apariencia del tejido gingival. Esto contribuye a una estética agradable en general. 

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«Cuando los equipos de tratamiento proceden de la misma manera que en este caso clínico, se dan todos los requisitos previos para un trabajo exitoso, con menos horas, menos errores y menos estrés. No solo para los terapeutas, sino especialmente para los pacientes que merecen respeto», dice Stefano Inglese.
Stefano Inglese

Las imágenes postoperatorias muestran: En términos de morfología, función y estética, las restauraciones se adaptan de manera óptima tanto a la dentición existente como a la cara de la paciente. 
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La vitalidad de todos los dientes tratados se conserva. La paciente está muy contenta con el resultado. 

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Consejo de experto:
 
A través de una comunicación adecuada y eficiente dentro del equipo de tratamiento y un plan de tratamiento sólido, se logró un resultado armonioso a pesar del procedimiento mínimamente invasivo.
Dra. Mirela Feraru

IV Simposio Internacional de Expertos en Roma / Italia

Por cierto: El Prof. Bichacho y la Dra. Feraru hablarán el 16 de junio de 2018 en el IV Simposio Internacional de Expertos en Roma / Italia sobre el tema: "Managing the perio-restorative interface of different abutment types in the smile zone – concepts and strategies"

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