Riabilitazione estetica di un caso complesso

Un caso della Dr.ssa Mirela Feraru, Stefano Inglese, Dr. Galit Talmor e Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Una signora di 55 anni desidera un bel sorriso. La soluzione: faccette estetiche nell'intero mascellare superiore. Venga a conoscere la riabilitazione di un caso complesso con l'intero workflow clinico ed odontotecnico.
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La paziente

Nome: Valerie
Età: 55 anni
Paese: Israele
 
Valerie è una signora di 55 anni dall'Israele. Da quando si ricorda, è insoddisfatta del suo sorriso.  Per questo motivo desidera migliorarlo.  
Valerie si è sottoposta a numerosi trattamenti. Un ulteriore trattamento è stato interrotto per evitare una devitalizzazione dei suoi denti ed i relativi trattamenti radicolari , nonché ulteriori vaste terapie.  
Valerie è frustrata. Desidererebbe finalmente una soluzione soddisfacente, ossia una soluzione, che
  1. sia altamente estetica,
  2. funzioni in modo affidabile e
  3. sia di lunga durata.
Un compito altrettanto stimolante ed entusiasmante per il team odontoiatrico!
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Gli operatori

Dr.ssa Mirela Feraru

Dr.ssa Mirela Feraru

Mirela Feraru si è laureata nel 2005 presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università di Timişoara in Romania. Nel 2009 è entrata a far parte del team della Bichacho Clinic a Tel Aviv, in Israele. Negli ultimi otto anni la Dr.ssa Feraru ha acquisito profonde conoscenze e abilità nel campo della perio-protetica ed odontoiatria estetica, focalizzandosi sui trattamenti restaurativi e di chirurgia orale. Inoltre, ha continuato i suoi sforzi e ha partecipato a corsi di formazione e corsi avanzati in numerosi settori della moderna perio-protetica. Inoltre la Dr.ssa Feraru ha profonde conoscenze della documentazione fotografica dentale di alta qualità. Lo dimostra il fatto, che presenti ai colleghi in tutto il mondo articoli, conferenze e workshop. La Dr.ssa Feraru ha già pubblicato articoli internazionali su trattamenti adesivi, concetti interdisciplinare all'avanguardia sulla perio-protetica, nonché e la visualizzazione dentale riguardante trattamenti high-end. Ha scritto inoltre un libro su quest'ultimo argomento, che è stato pubblicato da Quintessenza.
Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Prof. Dr. Nitzan Bichacho

Nitzan Bichacho presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ebraica e al Hadassah Institute, Israele, è Professore di Odontoiatria Protesica.
È membro del Dipartimento di riabilitazione orale presso le facoltà dell'Università ebraica di Gerusalemme e dell'Università di Tel Aviv, a Tel Aviv, in Israele.
Inoltre è Past President e membro a vita della European Academy of Esthetic Dentistry (EAED).
Inoltre, è consigliere editoriale nelle principali riviste del settore dentale. Il prof. Bichacho è co-inventore di Nobel Active (Nobel Biocare) e del sistema implantare V3 (MIS / Dentsply), nonché di altre tecniche e sistemi utilizzati in tutto il mondo. Il Prof. Bichacho in tutto il mondo è relatore ricercato in materia di terapie implantari, protesi fissa ed innovative terapie in odontoiatria estetica. Il suo studio privato a Tel Aviv è specializzato in concetti terapeutici interdisciplinari, sicché il Prof. Bichacho e il suo team collaborano con odontotecnici di fama mondiale.
Dr.ssa Galit Talmor

Dr.ssa Galit Talmor

La Dr.ssa Galit Talmorm si è laureata nel 2003 presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ebraica di Gerusalemme, Israele. È membro del Dipartimento di riabilitazione orale presso le facoltà dell'Università ebraica di Gerusalemme e dell'Università di Tel Aviv.
Nel 2005 la Dr.ssa Talmor si è unita alla Bichacho Clinic di Tel Aviv. Il suo focus è sui trattamenti protesici estetici,  in particolare sui restauri adesivi, con specializzazione in restauri diretti complessi.
La Dr.ssa Talmor è docente a livello nazionale e internazionale. Tiene conferenze e presiede workshop pratici nel campo dell'odontoiatria protesica e restaurativa, con particolare focus sui restauri diretti e indiretti in composito.
Stefano Inglese

Stefano Inglese

Dopo aver conseguito il diploma di odontotecnico, il mastro odontotecnico Stefano Inglese ha mostrato un forte interesse per la riabilitazione precisa, estetica e funzionale dei trattamenti odontotecnici. Si è concentrato sulla ceramica.
In seguito alla sua passione per gli aspetti artistici e scientifici della sua professione, alla partecipazione a numerosi corsi ed al lavoro con rinomati odontotecnici e odontoiatri all'estero, Inglese ha perfezionato la sua tecnica e precisione nei campi dell'estetica, della funzione e dell'integrazione biologica.
Stefano Inglese è titolare di un laboratorio odontotecnico a Pescina/Italia.
Nel 2003, Inglese ha vinto il secondo premio  "Occlusal Compass", un concorso internazionale per odontotecnici, nonché il primo premio per la migliore documentazione scientifica e fotografica.
Inglese è membro di Oral Design e membro attivo dell'IAED (Italian Academy Esthetic Dentistry). Scrive per riviste dentistiche nazionali e internazionali, in particolare QTD (Quintessence of Dental Technology) 2012,2014 e 2018 e Quintessenz Zahntechnik. Insieme al Dr. Antony Sclar è co-autore del libro "Interdisciplinary Treatment Planning II" (a cura di M. Cohen). Inglese è referente a congressi internazionali e collabora con odontoiatri di fama mondiale in Italia e all'estero. È anche l'autore del libro "Aesthetic Dental Strategies" (a cura di Quintessence 2013). Il libro è attualmente disponibile in italiano, inglese e cinese; una versione russa è in elaborazione.
Dr.ssa Mirela Feraru
Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Dr.ssa Galit Talmor
Stefano Inglese
Dr.ssa Mirela Feraru

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Mirela Feraru si è laureata nel 2005 presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università di Timişoara in Romania. Nel 2009 è entrata a far parte del team della Bichacho Clinic a Tel Aviv, in Israele. Negli ultimi otto anni la Dr.ssa Feraru ha acquisito profonde conoscenze e abilità nel campo della perio-protetica ed odontoiatria estetica, focalizzandosi sui trattamenti restaurativi e di chirurgia orale. Inoltre, ha continuato i suoi sforzi e ha partecipato a corsi di formazione e corsi avanzati in numerosi settori della moderna perio-protetica. Inoltre la Dr.ssa Feraru ha profonde conoscenze della documentazione fotografica dentale di alta qualità. Lo dimostra il fatto, che presenti ai colleghi in tutto il mondo articoli, conferenze e workshop. La Dr.ssa Feraru ha già pubblicato articoli internazionali su trattamenti adesivi, concetti interdisciplinare all'avanguardia sulla perio-protetica, nonché e la visualizzazione dentale riguardante trattamenti high-end. Ha scritto inoltre un libro su quest'ultimo argomento, che è stato pubblicato da Quintessenza.
Prof. Dr. Nitzan Bichacho

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Nitzan Bichacho presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ebraica e al Hadassah Institute, Israele, è Professore di Odontoiatria Protesica.
È membro del Dipartimento di riabilitazione orale presso le facoltà dell'Università ebraica di Gerusalemme e dell'Università di Tel Aviv, a Tel Aviv, in Israele.
Inoltre è Past President e membro a vita della European Academy of Esthetic Dentistry (EAED).
Inoltre, è consigliere editoriale nelle principali riviste del settore dentale. Il prof. Bichacho è co-inventore di Nobel Active (Nobel Biocare) e del sistema implantare V3 (MIS / Dentsply), nonché di altre tecniche e sistemi utilizzati in tutto il mondo. Il Prof. Bichacho in tutto il mondo è relatore ricercato in materia di terapie implantari, protesi fissa ed innovative terapie in odontoiatria estetica. Il suo studio privato a Tel Aviv è specializzato in concetti terapeutici interdisciplinari, sicché il Prof. Bichacho e il suo team collaborano con odontotecnici di fama mondiale.
Dr.ssa Galit Talmor

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La Dr.ssa Galit Talmorm si è laureata nel 2003 presso la Facoltà di Odontoiatria dell'Università Ebraica di Gerusalemme, Israele. È membro del Dipartimento di riabilitazione orale presso le facoltà dell'Università ebraica di Gerusalemme e dell'Università di Tel Aviv.
Nel 2005 la Dr.ssa Talmor si è unita alla Bichacho Clinic di Tel Aviv. Il suo focus è sui trattamenti protesici estetici,  in particolare sui restauri adesivi, con specializzazione in restauri diretti complessi.
La Dr.ssa Talmor è docente a livello nazionale e internazionale. Tiene conferenze e presiede workshop pratici nel campo dell'odontoiatria protesica e restaurativa, con particolare focus sui restauri diretti e indiretti in composito.
Stefano Inglese

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Dopo aver conseguito il diploma di odontotecnico, il mastro odontotecnico Stefano Inglese ha mostrato un forte interesse per la riabilitazione precisa, estetica e funzionale dei trattamenti odontotecnici. Si è concentrato sulla ceramica.
In seguito alla sua passione per gli aspetti artistici e scientifici della sua professione, alla partecipazione a numerosi corsi ed al lavoro con rinomati odontotecnici e odontoiatri all'estero, Inglese ha perfezionato la sua tecnica e precisione nei campi dell'estetica, della funzione e dell'integrazione biologica.
Stefano Inglese è titolare di un laboratorio odontotecnico a Pescina/Italia.
Nel 2003, Inglese ha vinto il secondo premio  "Occlusal Compass", un concorso internazionale per odontotecnici, nonché il primo premio per la migliore documentazione scientifica e fotografica.
Inglese è membro di Oral Design e membro attivo dell'IAED (Italian Academy Esthetic Dentistry). Scrive per riviste dentistiche nazionali e internazionali, in particolare QTD (Quintessence of Dental Technology) 2012,2014 e 2018 e Quintessenz Zahntechnik. Insieme al Dr. Antony Sclar è co-autore del libro "Interdisciplinary Treatment Planning II" (a cura di M. Cohen). Inglese è referente a congressi internazionali e collabora con odontoiatri di fama mondiale in Italia e all'estero. È anche l'autore del libro "Aesthetic Dental Strategies" (a cura di Quintessence 2013). Il libro è attualmente disponibile in italiano, inglese e cinese; una versione russa è in elaborazione.

Diretto o indiretto? L'imbarazzo della scelta

Per il trattamento di restauri cementati adesivamente vi sono diverse possibilità: 
  • restauri diretti in composito
  • restauri indiretti in composito
  • faccette stratificate
  • trattamenti in ceramica integrale in disilicato di litio  
La decisione se impiegare la tecnica diretta o indiretta, dipende da diversi fattori: 
  • mantenimento della vitalità dentale
  • percentuale di sostanza dentale sana a disposizione 
  • aspetti funzionali
  • preferenze personali
  • esigenze estetiche
  • età
  • possibilità economiche
 

Terapia restaurativa diretta: massima mantenimento

La terapia restaurativa diretta assicura la massima conservazione della sostanza dentale sana. È particolarmente indicata per restauri di classe V, III e IV, nonché in caso si desiderino piccole modifiche di colore e forma.
 

Restauri indiretti: risultati altamente estetici

I restauri indiretti assicurano risultati finali altamente estetici, grazie all'aspetto visivo duraturo e alla stabilità dimensionale dei materiali vetroceramici utilizzati. La forma finale può essere controllata in modo ottimale. Questo soprattutto se devono essere sostituite ampie parti dei denti. Le tecniche indirette per il trattamento dei pazienti con faccette in ceramica sono ben documentate e molto efficienti. Permettono risultati prevedibili. Sono considerati il trattamento di scelta, qualora sia presente una quantità sufficiente di sostanza dentale sana.
Sulla base della classificazione di Magne e Belser, ci sono tre indicazioni principali per le faccette in ceramica:
  • denti in cui le procedure di sbiancamento non hanno effetto
  • cambiamento completo della morfologia
  • ampi risanamenti in pazienti adulti
Il raggiungimento di risultati ottimali e prevedibili con faccette richiede una pianificazione solida ed un'esecuzione precisa di ogni singola fase di trattamento.  

Pianificazione dei passaggi terapeutici

Una pianificazione accurata è indispensabile - specialmente in un caso clinico complesso come quello presentato. Infine, un approccio strutturato e ponderato contribuisce al raggiungimento del risultato desiderato, in cui tutto va bene.
Questi 6 passaggi terapeutici sono stati definiti dal team operativo per il «caso Valerie»: 
  1. Analisi estetica sulla base della visita clinica, nonché documentazione fotografica statica della situazione iniziale e documentazione dinamica tramite video
  2. Sostituzione delle otturazioni in composito difettose nei settori latero-posteriori
  3. Costruzione del corridoio buccale deficitario nei settori premolari con restauri in vetroceramica (destra e sinistra)
  4. Sostituzione delle otturazioni in composito difettose nei settori anteriori e valutazione della sostanza dentale rimanente
  5. Preparazione guidata di una faccetta e corona a ¾ con l'obiettivo di creare nuove proporzioni e forme dentali nella zona estetica
  6. Cementazione adesiva

Qui di seguito i 6 passaggi terapeutici in dettaglio.

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1. Passaggio terapeutico: analisi estetica

Il primo passo nel trattamento è l'analisi estetica basata sull'esame clinico. Inoltre si aggiunge la documentazione fotografica statica della situazione iniziale e la documentazione dinamica tramite video.
 
Come base per una comunicazione ottimale e un'analisi estetica, dopo l'esame clinico si esegue un'ampia documentazione fotografica dell'area intraorale. Inoltre, vengono create registrazioni video. La documentazione della situazione clinica include:
  • Ritratti
  • Immagini frontali delle labbra in uno stato rilassato
  • Immagini frontali delle labbra durante il sorriso
  • Immagine laterale del sorriso
  • Immagini intraorali di base e
  • una visualizzazione a ore 12
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Le conclusioni e le decisioni basate sul'analisi estetica sono elencate di seguito. Verranno comunicate al laboratorio mediante un wax-up diagnostico.
 
  1. Il riferimento per la lunghezza e la forma dei denti anteriori è il dente 11.  Tutte le proporzioni degli incisivi devono essere adattate di conseguenza.  
  2. Ricontorno del dente 13  – riduzione incisale
  3. Ricostruzione bilaterale del corridoio buccale dei premolari con restauri in ceramica (approccio additivo)
  4. Sostituzione di tutte le otturazioni in composito difettose 
Il wax-up diagnostico eseguito dall'odontotecnico si basa sull'analisi estetica iniziale.
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2. Passaggio terapeutico: sostituzione delle otturazioni in composito difettose nei settori latero-posteriori

Il trattamento inizierà con la sostituzione dei restauri in composito difettosi nei settori latero-posteriori (lato destro), che presentano margini non ermetici e carie secondaria. Sono interessati i denti 13, 14, 15 e 16. La terapia restaurativa diretta con composito consente di ottenere un massimo di sostanza dentale naturale. Il campo operatorio viene asciugato secondo le istruzioni. Viene utilizzata la tecnica bonding Total-Etch. La ricostruzione in composito avviene è dall'esterno verso l'interno.
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3. Passaggio terapeutico: costruzione del corridoio buccale deficitario

Nella terza fase del trattamento, gli operatori completano la cuspide vestibolare deficitaria in zona premolare con restauri ceramici a sinistra ed a destra.
Dopo l'analisi estetica, viene eseguita una preparazione minimamente invasiva dei denti 14 e 15 con una leggera preparazione a Chamfer. Sulla base dell'approccio additivo, quasi nessuna sostanza dentale viene rimossa. Sul dente 24 sul lato sinistro si esegue una preparazione della corona e sul dente 25 una preparazione per l'intarsio.
Il materiale utilizzato per i restauri parzialmente e completamente anatomici pianificati è il disilicato di litio IPS e.max Press. I restauri ultimati ZTM Yuli Kuperstein, Rehovot, Israele.
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Dopo l'appropriato isolamento del campo operativo, i restauri vengono cementati adesivamente.
 
Il condizionamento della ceramica avviene secondo le istruzioni del produttore, utilizzando l'IPS Ceramic Etching-Gel. Per la rimozione di sali residui si usa acido fluoridrico al 5%. Quindi il restauro viene deterso in un bagno ad ultrasuoni con alcool per un minuto. Successivamente per la silanizzazione viene applicato Monobond Plus.
 
Condizionamento della sostanza dentale preparata – Impiego della tecnica Total-Etch con Adhese Universal prima della cementazione con Variolink Esthetic LC e DC.
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4. Passaggio terapeutico: sostituzione delle otturazioni in composito difettose nei settori anteriori

La quarta fase di trattamento si presenta come segue: gli operatori ora sostituiscono anche i restauri in composito difettosi nella zona anteriore. Inoltre, valutano la sostanza dentale rimanente.
 
Per creare una base sana e solida per i futuri restauri in ceramica, tutti i restauri in composito difettosi, prima della preparazione delle faccette, vengono sostituiti con nuovi. Una mascherina palatale traslucida in silicone, creata utilizzando la ceratura diagnostica, serve come ausilio per la corretta progettazione morfologica e funzionale della ricostruzione in composito. In questo momento viene anche valutata la sostanza dentale rimanente. Si decide di trattare i denti 11, 21 e 22 con faccette a ¾ ed il dente 12 con un restauro interamente anatomico.
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Già ora risulta un netto miglioramento nel sorriso del paziente.

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5. Passaggio terapeutico: preparazione guidata di una faccetta e di una corona a ¾

La quinta fase di trattamento riguarda il raggiungimento di nuove proporzioni e forme nell'area estetica anteriore. A tale scopo, gli operatori eseguono una preparazione guidata attraverso la mascherina di una faccetta e corona a ¾.
 
In casi come questi, in cui il piano labiale dei restauri futuri corrisponde a quello della dentatura esistente, non è richiesto alcun mock up per la preparazione. La quantità di sostanza dentale da rimuovere può essere controllata mediane la fresa usata (0,3 mm o 0,5 mm). 
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Successivamente si verifica il risultato con la mascherina in silicone.

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Si esegue l'impronta con il materiale da impronta in vinilpolisilossano, inviandola al laboratorio insieme alle registrazioni cliniche del trattamento.
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Per una migliore valutazione della luminosità e del croma, vengono eseguite immagini aggiuntive con o senza scala colori:  mono-cromatico (bianco e nero) e standard (impostazione della fotocamera nel menu "controllo immagine").

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I restauri provvisori in resina sono realizzati direttamente in studio, utilizzando una mascherina in silicone trasparente creata sulla base del wax-up diagnostico.

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6. Passaggio terapeutico: cementazione adesiva

Nella sesta e ultima fase del trattamento, gli operatori giungono alla cementazione adesiva dei restauri preparati.
I restauri in ceramica finali sono realizzati dall'odontotecnico utilizzando i grezzi IPS e.max Press LT in colore Bleach (BL2) utilizzando la tecnica di pressatura e rivestimento estetico con IPS e.max Ceram. I dettagli della realizzazione odontotecnica verranno illustrati qui di seguito.
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Durante la prova vengono verificati l'adattamento, la forma e la luminosità finale dei restauri. Il cemento Variolink Esthetic LC fotopolimerizzabile nel colore Light + serve per la cementazione. I restauri in ceramica verranno condizionati secondo le istruzioni del produttore in riguardo alla cementazione adesiva.

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Dopo l'isolamento del campo operatorio una diga, utilizzando ganci B4 (Brinker), viene eseguita la cementazione adesiva delle faccette.

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Uno sguardo nel laboratorio odontotecnico

Per questo caso Stefano Inglese ricopre la parte destinata all'odontotecnico per la zona anteriore. Diamo un'occhiata durante il suo lavoro.

Presupposti: filosofia e obiettivo comuni

Per Stefano Inglese, questi punti sono essenziali per il successo estetico, funzionale e biologico dei restauri dentali:
  • Competenza
  • Esperienza
  • Uso corretto delle tecnologie e dei materiali disponibili
  • Interazione e comunicazione tra i membri del team
  • Una filosofia di lavoro e un obiettivo comuni
Se vi sono questi requisiti, le fasi cliniche e tecniche possono essere notevolmente semplificate. Ogni fase clinica deve completare la fase di laboratorio e viceversa.
" Durante i lavori di laboratorio l'odontotecnico dovrebbe prendere in considerazione i concetti clinici ", afferma Inglese. "Così egli può realizzare restauri dentali, che rispettino e proteggano le strutture biologiche." La sua aspettativa nei confronti della parte odontoiatrica: "gli odontoiatri devono altresì fornire agli odontotecnici tutte le informazioni utili, in modo da semplificare le fasi di laboratorio, velocizzare e rendere il risultato più preciso ".
 
L'armonia e il rispetto reciproco, per il mastro odontotecnico italiano, sono gli elementi chiave di una cooperazione ottimale a beneficio del paziente.

Le fasi operative odontotecniche

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1. Passaggio: controllo dell'impronta

Dopo aver ricevuto l'impronta, essa viene controllata al microscopio. Soltanto in questo modo è possibile verificare la sua precisione fin nei minimi dettagli. È importante:
  • Il modello - come forma positiva dell'impronta - ha lo scopo di riprodurre accuratamente le condizioni intraorali. Per questo motivo, l'odontotecnico deve realizzare accuratamente il modello.
  • È anche importante minimizzare potenziali errori dovuti a proprietà fisiche come espansione e retrazione.
In questa fase le imperfezioni e le inesattezze avrebbero un impatto significativo sulla precisione del restauro finale.
 

Modello maestro: la riduzione e il completamento dei singoli monconi devono essere eseguiti al microscopio (ingrandimento da 10 a 20 volte) per evitare danni e distruzione dei più piccoli dettagli, specialmente in zona marginale.

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2. Passaggio: riproduzione del tessuto gengivale

Un passo fondamentale è la successiva riproduzione della gengiva mediante una mascherina gengivale. Questa servirà da punto di riferimento per la creazione del profilo di emergenza cervicale del restauro dentale. Di conseguenza, il tessuto molle viene adeguatamente supportato e protetto e viene evitata una retrazione della gengiva nella direzione apicale.
 
Importante: "L'architettura, l'estetica e l'aspetto della gengiva hanno un'influenza decisiva sull'estetica globale. L'estetica dei denti e delle gengive dovrebbero essere considerate in interazione, in quanto si completano a vicenda ", consiglia Stefano Inglese.


La riproduzione del tessuto gengivale mediante una mascherina gengivale dovrebbe essere precisa. È la base per la riproduzione corretta dei contorni cervicali anatomicamente corretti e del profilo di emergenza dei restauri.

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Ogni fase operativa nel laboratorio odontotecnico, così come ogni fase nello studio dentistico, deve essere eseguita con sistemi di ingrandimento, per ottenere un'integrazione biologica ed una buona estetica dei restauri.
Dalla fase di preparazione e di impronta, passando per la fase di laboratorio, fino alla lucidatura dei restauri e infine durante la messa in prova e cementazione dei restauri, per me è quindi indispensabile utilizzare un microscopio e le lenti di ingrandimento.
Stefano Inglese

3. Passaggio: ultimazione della struttura

In questa fase sono stati riuniti tutti i requisiti e le informazioni necessarie per la preparazione delle strutture: la mascherina gengivale e la mascherina in silicone, che sono state ottenute modellando i provvisori in situ. In questo modo si sono potuti controllare i profili di emergenza e gli spazi liberi, necessari per il supporto ottimale della ceramica da stratificazione (IPS e.max Ceram).  In tal modo si prevengono punti deboli o possibili chipping.


Wax-up delle strutture in cera: il tessuto gengivale e le mascherine in silicone, ottenute dal wax-up diagnostico, sono elementi indispensabili per la realizzazione di restauri con contorni e volumi identici, come nel mock-up e dei provvisori.

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Nell'impiego della tecnica di pressatura con disilicato di litio (IPS e.max Press) – come descritto in questo caso – questi punti sono determinanti:
  1. È necessaria una modellazione in cera resistente alla deformazione e alla frattura, che riproduca anche i più piccoli dettagli. A tale scopo è stata utilizzata una combinazione di cere morbide e dure. Ciò conferisce al modello stabilità e precisione. La rifinitura finale del margine di preparazione avviene al microscopio (ingrandimento da 20 a 40 volte).
  2. Prego evitare: deformazioni della struttura in cera, in particolare i bordi marginali sottili durante l'imperniatura ed il trasferimento del modello in cera dal modello in cera al moncone alla base della muffola e durante il riempimento con la massa da rivestimento
  3. Dopo la procedura di pressatura sabbiare accuratamente (perle di vetro di 50 micron) All'inizio utilizzare una pressione di 4 bar, quindi, ridurla a max. 2 bar in prossimità dei bordi sottili. Proteggere i bordi sottili con la punta delle dita!
  4. Adattare e controllare le strutture al microscopio con un ingrandimento da 20 a 40 volte. Questo è il risultato che si deve ottenere, per poter parlare di precisione ed integrazione biologica del restauro.
 

La chiusura marginale della cera dovrebbe essere eseguita al microscopio, per considerare ogni minimo dettaglio. Importante: durante l'imperniatura e la messa in rivestimento, fare attenzione a non distruggere nulla di ciò che è stato creato minuziosamente.

Risultato della precisione marginale dopo il processo di pressatura e dell'adattamento al microscopio (IPS e.max Press)

 


L'alto grado di precisione deve essere mantenuto durante le varie fasi di laboratorio. L'imperniatura, la messa in rivestimento, la pressatura, la sabbiatura, la stratificazione, la finitura e la lucidatura finale dei restauri devono essere eseguiti esattamente e secondo il protocollo operativo corrispondente.
 
Importante: le fessure marginali, visibili a occhio nudo o con un piccolo ingrandimento, conducono ad una chiara esposizione del materiale di fissaggio. Questo non sarebbe l'ideale per gengive sane - specialmente se il limite di preparazione dei restauri è sub-gengivale o inter-prossimale e quindi la fuga cementizia non possa essere perfettamente rifinita e lucidata.
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4. Passaggio: rifinitura della struttura

Il disilicato di litio può essere rifinito rapidamente e con poco sforzo, a condizione che la struttura sia stata adeguatamente modellata. Il materiale non deve essere eccessivamente sollecitato o surriscaldato. Altrimenti vi è pericolo di micro-fratture. Queste possono ingrandirsi durante i cicli di cottura della ceramica in laboratorio o successivamente durante la masticazione in situ. Nel peggiore dei casi, questo porta alla rottura e quindi alla perdita del restauro. Per evitare che ciò accada, la fresatura deve essere eseguita a bassa velocità (massimo 10.000 giri/min.) e, se possibile, raffreddando con acqua.
 

Riduzione e rifinitura delle cappette in disilicato di litio: mediante demarcazione con una matita colorata sulla rispettiva superficie interna, il piccolo spessore delle cappette (0,2 - 0,3 mm) può essere riconosciuto e controllato/tenuto sotto controllo durante il processo di rifinitura.

 

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5. Passaggio: ricontrollo con mascherina in silicone

Dopo aver posizionato le strutture sul modello maestro e sul modello senza monconi sfilabili, viene eseguito un controllo finale con le mascherine silicone. Solo allora si è iniziato con la stratificazione della ceramica da rivestimento.
Con i grezzi IPS e.max Press LT nel colore BL2 come materiale da struttura, si raggiunge l'alto valore di luminosità e, allo stesso tempo, l'alta fluorescenza, che era richiesta in questo caso.
 
Consiglio: Innanzitutto, qui avviene una cottura wash delle strutture in disilicato di litio - con materiale ceramico IPS e.max Ceram (dentina, Power dentin o masse mamelon) o con i supercolori IPS Ivocolor, a seconda dell'effetto desiderato e dello spazio disponibile per la ceramica stratificata. In questo modo, il croma, la luminosità e la fluorescenza possono essere controllati dall'interno. Inoltre, è possibile ottenere un legame ottimale e una dispersione della luce sulla superficie della struttura.
 
Il concetto foto-dinamico utilizzato consiste nell'alternarsi di differenti masse ceramiche (IPS e.max Ceram) con diversa traslucenza, fluorescenza e opalescenza. In tal modo si possono controllare il contrasto luce-ombra e il valore di luminosità e, allo stesso tempo, enfatizzare le proprietà ottiche del materiale
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"In questo caso va considerato che la sostanza naturale dei denti e la ceramica dentale sono due cose diverse", ricorda Stefano Inglese. "È quasi impensabile essere in grado di avvicinarsi alla natura con due semplici strati di ceramica o addirittura una percentuale di ceramica pitturata sulla superficie. Di ciò gli odontotecnici dovrebbero sempre esserne consapevoli. Dovrebbero sapere fin dall'inizio quali sono i limiti e le possibilità che offrono le diverse tecniche.»
Attraverso il contrasto tra luminosità, opalescenza, fluorescenza e colore, l'odontotecnico è anche in grado di ingannare l'occhio umano e lasciar vedere ciò che non è presente nella realtà (percezione fittizia).


Adattamento della cappette sul modello senza monconi sfilabili e controllo con le mascherine in silicone per verificare gli spessori delle pareti disponibili per la stratificazione della ceramica (IPS e.max Ceram).

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6. Passaggio: cottura della struttura

Dopo la prima cottura della ceramica da rivestimento, è possibile ottenere forme e dimensioni quasi ottimali, a condizione che vengano seguiti i contorni definiti dalle mascherine in silicone, tenendo conto della contrazione da sinterizzazione. In tal modo non sono necessarie rielaborazioni più estese.
Per la forma e la dimensione ottica del dente (percezione fittizia), è molto importante definire le linee di passaggio inter-prossimali, per ingannare l'occhio umano. Il profilo di emergenza labiale e cervicale in riferimento al tessuto gengivale sono da creare al meglio sul modello non segato. Infine, si crea in dettaglio la tessitura della superficie, per controllare la riflessione e la diffusione della luce. Tutti questi elementi influenzano l'aspetto ottico dei restauri (percezione fittizia).
 
Esistono vari modi per ingannare l'occhio umano e quindi modificare la percezione visiva - in altre parole, l'aspetto finale del restauro dentale. Questi devono essere adattati individualmente alle caratteristiche somatiche ed emotive di ciascun paziente. I risultati dovrebbero essere individuali ed unici per ciascun paziente: questo è l'obiettivo da raggiungere in termini di estetica dentale. «Bisogna considerare che è impossibile pre-visualizzare nonché riprodurre l'armonia naturale con tutte le caratteristiche individuali di un paziente mediante un sistema digitale. Questo punto dovrebbe/deve essere chiaro ", dice Inglese.
 
 

Stratificazione della ceramica da rivestimento: diverse masse ceramiche (IPS e.max Ceram) con diversa traslucenza, fluorescenza e opalescenza vengono applicate in modo irregolare per migliorare le proprietà ottiche del materiale e per avvicinarle al dente naturale.

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7. Passaggio: ultimazione

Se necessario, prima della lucidatura meccanica, il restauro viene completato con una cottura di glasura e con un leggero rimodellamento della forma con piccole quantità di polvere. Lucidando con ruotine in gomma, polvere di pomice e pasta diamantata, il riflesso della luce può essere individualizzazo, per ottenere un'armonia tra i restauri e i denti naturali contigui. Successivamente, il riflesso della superficie del dente viene copiato come dettato dalla natura. Le aree convesse e prominenti saranno rese più lisce rispetto a quelle concave. Grazie alla riflessione e alla deflessione, si può aumentare ulteriormente l'aspetto tridimensionale dei restauri dentali.


Adattamento del restauro finale sul modello non segato. Sono da vedere l'opalescenza e gli effetti interni come i mamelon nella dentina e l'influenza della tessitura sul riflesso della luce. Le proporzioni dimensionali, gli assi dei denti, l'area inter-incisale e la caratterizzazione morfologica del margine incisale contribuiscono ad un'estetica piacevole e naturale.
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8. Passaggio: ultimi controlli

Come passo finale, è il momento per un esame finale. Questo vale in particolare per
  • i contatti occlusali
  • le guide funzionali delle superfici palatali
  • le guide funzionali dei bordi incisali e
  • le superfici di contatto inter-prossimali
Infine, per un'integrazione biologica ottimale, seguono il controllo e la lucidatura a specchio dei bordi marginali e di tutte le aree sub-gengivali inter-prossimali.
 

I profili di emergenza influenzano l'integrazione biologica e quindi l'aspetto del tessuto gengivale. Ciò contribuisce ad una piacevole estetica complessiva.

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Quando i team operativi agiscono come in questo caso clinico, si hanno tutti i presupposti per un lavoro di successo - con meno ore di lavoro, meno errori e meno stress. Non solo per gli operatori, ma soprattutto per i pazienti che meritano stima/rispetto.
Stefano Inglese

Le immagini postoperatorie mostrano: i restauri si integrano perfettamente nella dentatura esistente e nel viso della paziente per quanto riguarda la morfologia, la funzione e l'estetica. 
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La vitalità di tutti i denti trattati è preservata. La paziente è molto soddisfatta del risultato.

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Consiglio dell'esperto:
 
Attraverso una comunicazione adeguata ed efficiente all'interno del team di trattamento ed un serio piano di trattamento, nonostante la procedura minimamente invasiva, si è ottenuto un risultato armonioso.
Dr.ssa Mirela Feraru

4 ° International Expert Symposium

A proposito: il Prof. Bichacho e la Dr.ssa med. Feraru interverranno il 16 giugno 2018, al 4 ° International Expert Symposium a Roma, in Italia, sul tema "Gestione dell’interfaccia perio-restaurativa di diversi tipi di abutment nell’area del sorriso: concetti e strategie".

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